網紅“惠民保”還能紅多久？

　　中國新聞周刊記者/蔣芷毓

　　發於(yu) 2022.12.19總第1073期《中國新聞周刊》雜誌

　　吳悠是“資深滬漂”，一年前，她通過醫保個(ge) 人賬戶買(mai) 了價(jia) 格115元的滬惠保。參保後不到半年，她被確診癌症，前後治療費用超15萬(wan) 元。盡管癌症化療費用高昂，在做了三個(ge) 手術後，自付費用都沒有超過一萬(wan) 元，而滬惠保的免賠額是住院自費2萬(wan) 元。

　　也就是說，吳悠沒能成功理賠。無法獲得理賠的原因在於(yu) ，她有大病醫保，報銷額達到85%，還買(mai) 過重疾險等商業(ye) 保險。不過吳悠也享受了滬惠保的特定藥品、質子重離子等醫療保障。

　　“惠民保”，又叫城市定製型商業(ye) 醫療保險，特點是投保門檻低，無論年齡多大、是否患有疾病，都可以投保，價(jia) 格也多在100~200元之間。不同城市有不同的“惠民保”產(chan) 品，如北京的普惠健康保、上海的滬惠保、重慶的渝快保等等。

　　作為(wei) 惠普性質的補充醫療保險，根據中國保險行業(ye) 協會(hui) 11月17日發布的報告，截至2021年底，惠民保覆蓋全國28省，共有1.4億(yi) 人次參保，保費約140億(yi) 元。

　　正如吳悠的案例，在惠民保產(chan) 品設計中，也有免賠額、報銷範圍的限製，一些參保人患大病後，因未達到惠民保免賠額而沒能理賠的不在少數。作為(wei) 一款政府引導的補充商業(ye) 保險，惠民保處於(yu) 醫保和商保中間地帶。作為(wei) 新興(xing) 事物，惠民保仍需探索的是，未來如何能讓惠民保惠及更多群體(ti) ？如何能可持續地保障賠付？政府、險企和社會(hui) 各自應扮演什麽(me) 角色？

　　誰適合“惠民保”？

　　31歲的唐琳在今年3月確診癌症。拿到確診報告時，在片刻的恐懼、無助後，她更多感到的是“塵埃落定”。由於(yu) 唐琳還患有一型糖尿病並發腎功能不全，過去一整年，她都嚴(yan) 重貧血，吃不下飯。盡管她每月都住一次院，但當時一直當作腎病治療，沒想過會(hui) 是惡性腫瘤。

　　這兩(liang) 年，唐琳在就醫上花了10多萬(wan) 元，而治療過程還遠沒有結束。擺在唐琳麵前的更多是錢的問題。唐琳的家境並不寬裕，確診癌症後，她因精力不濟，不得不放棄工作。

　　在醫保報銷後，唐琳自費花了2萬(wan) 多元，出乎意料的是，她之前順手買(mai) 的一年200多元的保險，賠付了12000多元。唐琳是江蘇南通人，一年前參保了醫保南通保，這是當地的“惠民保”。根據醫保南通保的理賠條件要求，對於(yu) 首次確診為(wei) 惡性腫瘤-重度的參保人，有1萬(wan) 元的補償(chang) 金。

　　對27歲的上海居民陳青來說，當地“惠民保”的賠付金更是“及時雨”。去年，她因腰椎間盤突出住院開刀。住院治療7天半，花了71156元，由於(yu) 自費手術材料較貴，個(ge) 人自費達42282元。根據滬惠保的賠付規定，對於(yu) 非既往症人群，特定住院自費醫療所花的錢，在免賠額2萬(wan) 元以外的費用，能報銷70%。陳青介紹，由於(yu) 滬惠保和醫保後台打通，僅(jin) 需在線提交申請，陳青提交三天後就收到了賠付金額，共15353.32元。

　　滬惠保在2021年正式推出，不限年齡、不限戶籍、不限職業(ye) 、不限健康狀況，在醫保範圍外最高可賠310萬(wan) 元，覆蓋25種國內(nei) 特藥和15種海外特藥。問世首年，滬惠保參保人數超739萬(wan) 人，累計賠付超14萬(wan) 人次，賠付金額超6億(yi) 元，平均理賠時效2.4天。按照約8.5億(yi) 元的保費計算，滬惠保的賠付率超80%。

　　“惠民保在近兩(liang) 年高速發展，究其原因，一是國家政策的推動，二是社會(hui) 需求的推動。”泰康養(yang) 老普惠保險部副總經理張明對《中國新聞周刊》表示。

　　張明介紹，對於(yu) 患病群體(ti) ，目前，政府醫保提供的是“廣覆蓋、保基本”的作用，尚無法保障一些醫保目錄外項目及重特大、罕見病自費部分，而普通商業(ye) 健康保險對健康狀況、年齡都有要求，且費用相對較高，所以部分參保人及家庭存在“因病致貧、因病返貧”的風險，低門檻、普惠性的惠民保是為(wei) 中低收入者分攤高額醫療費用的大膽探索。

　　惠民保接受患病群體(ti) 參保，但對於(yu) 健康群體(ti) 來說，吸引力相對較低。如何讓更多人感受到惠民保的服務？一種觀點是，在大病報銷之外，提高“惠民保”健康服務的能力。

　　北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩告訴《中國新聞周刊》，各地“惠民保”目前都把重點放在基本醫療保險涵蓋不到的、報銷不了的部分，也就是在基本醫保政策支付外的醫療費用，包括住院治療、特藥等。劉國恩認為(wei) ，“惠民保”可以關(guan) 注基本醫保前端的部分，這涉及到居民的健康管理、健康促進。“全民基本醫療保險和每個(ge) 居民不是一對一的契約關(guan) 係，很難推進對全民健康全生命周期的管理，但對於(yu) 惠民保等商業(ye) 保險來說，一對一契約關(guan) 係方便服務，險企也有預防參保人疾病的經濟動因。”

　　加強健康服務也是惠民保吸引健康群體(ti) 參保的辦法。保險行業(ye) 容易發生“逆選擇風險”，是指身體(ti) 狀況較差、存在潛在風險的人更願意購買(mai) 保險，而身體(ti) 健康的人則不急著投保。“惠民保不設核保環節，並且目前部分項目也放開了既往症限製，即使群眾(zhong) 有既往病史也可按比例賠付，逆選擇是不可避免的。”張明說。

　　一位保險行業(ye) 從(cong) 業(ye) 者透露，許多惠民保項目宣傳(chuan) 期間聲勢浩大，但群眾(zhong) 投保後，可能隻有少部分人獲得賠付，許多群眾(zhong) 並沒有感受到惠民保的溫度。所以在第二年續保時，就會(hui) 有較多數量的健康人群脫落。

　　不應追求“撒胡椒粉”似的保障

　　參保率下降是惠民保麵臨(lin) 的一大風險。惠民保一年一保，從(cong) 各地數據來看，第二年的參保率有升有降。

　　據《中國新聞周刊》了解，滬惠保2022年實現653萬(wan) 人的參保，城市參保率為(wei) 33.16%；相比2021年的739萬(wan) 參保人、38.01%的參保率，2022年推廣量約占同期推廣量的88%。北京普惠健康保截至12月9日項目整體(ti) 推廣量已達228萬(wan) 人，約占2021年同期推廣量的74%。由泰康養(yang) 老主承保的廣東(dong) 江門邑康保2021年參保率20%，截至12月10日，今年的整體(ti) 推廣量相比去年同期增長30%。

　　“相比2021年，部分惠民保產(chan) 品參保人數上有一定下降，除疫情影響線上線下推廣宣傳(chuan) 力度外，續保的自然脫落(例如下一年度資格參保、未自動續保、無意願續保)、項目理賠宣傳(chuan) 情況、新一年的產(chan) 品設計等因素均對參保產(chan) 生了一定影響。”一位保險行業(ye) 資深人士表示。

　　惠民保的參保人群中，有既往症的參保人比例也相對較高。根據北京銀保監局披露的數據，北京普惠健康保2021年參保人數達307.3萬(wan) 人，其中既往症參保人高達15.5%。若參保率下降，尤其是健康體(ti) 減少，這意味著“惠民保”的賠付率將大大提升，甚至有“賠穿”的風險。

　　南開大學衛生經濟與(yu) 醫療保障研究中心主任朱銘來曾對滬惠保賠付率做過測算，據他估計，若不是由於(yu) 上海靜默兩(liang) 個(ge) 月，賠付率可能會(hui) 超過100%。這也意味著，險企會(hui) 麵臨(lin) 虧(kui) 損的局麵。“從(cong) 保障內(nei) 容來看，滬惠保設計不錯，但確實存在逆選擇的風險，參保率下滑會(hui) 影響產(chan) 品的可持續發展。”

　　“保險，尤其是保障類的保險產(chan) 品，本身就有財富再分配的作用。如果有更多的健康體(ti) 感受到惠民保的服務，並願意持續參與(yu) ，產(chan) 品才能正向循環下去。”張明表示，惠民保的初衷是緩解看病貴的問題，優(you) 先還是保大病重病、緩解居民重大醫療費用支出，險企有餘(yu) 力的情況下可提高健康服務，提升老百姓感知，以擴大受惠麵。

　　一些地區的惠民保已經在健康服務上做了優(you) 化。平安財險是北京普惠保承保企業(ye) ，其北京分公司普惠保項目組相關(guan) 負責人告訴《中國新聞周刊》，2023年度，北京普惠保健康管理服務數量由25項增至42項，覆蓋就醫陪護、上門護理、居家康複及上門檢測四大類服務，門診或住院後均可申請。在居家康複大類上，可以免費提供5次上門康護、保護傷(shang) 口換藥、“心無憂”監測等服務。

　　不過，由於(yu) 惠民保低廉的價(jia) 格，如何提升健康服務，也對承保險企提出了考驗。朱銘來建議，惠民保還是應強調保大病，若追求“撒胡椒粉”似的保障，也是險企做不到的。“一年100多塊錢，每人做一次體(ti) 檢的錢可能都不夠。”

　　今日保研究院院長林瑤瑉也認為(wei) ，對於(yu) 部分賠付率高達90%的惠民保產(chan) 品來說，險企費用已經捉襟見肘，對於(yu) 健康管理可能有心無力，險企能把惠民保作為(wei) 補充商業(ye) 保險的功能發揮出來，把賠付率做到極致，就很不容易了。

　　有的賠不出去，有的賠穿底

　　麵世數年，惠民保的賠付情況到底如何？由於(yu) 惠民保大多以地級市為(wei) 單位開展，不同地區產(chan) 品不同，賠付率也存在較大差異。

　　中國社會(hui) 科學院世界社保研究中心主任鄭秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特點，目前在賠付上可能存在兩(liang) 個(ge) 極端，一個(ge) 是賠不出去，一個(ge) 是賠穿底。

　　林瑤瑉介紹，有些地方的賠付率高達90%，意味著留給險企的利潤及費用空間隻有10%，再加上一些地方還有第三方運營平台的參與(yu) ，這會(hui) 倒逼保險公司降低成本、提高效率，才有可能獲得經濟效益。

　　惠民保最開始在深圳出現，在2015年由平安養(yang) 老推出，鄭秉文稱，深圳平安養(yang) 老曾一直處於(yu) 虧(kui) 損的邊緣。這不僅(jin) 涉及到惠民保的營利模式，還涉及到惠民保的命運和前途。平安財險相關(guan) 負責人向《中國新聞周刊》表示，截至目前，平安財險的普惠保續保率約為(wei) 42%；參保人中，既往症參保人比例約為(wei) 20%。

　　“如果賠穿底，最終的結果是商業(ye) 保險機構要慢慢退出的，因為(wei) 它不是公益機構。如果賠不出去，醫保參保人是很難願意參加的，或者參加的人都感受不到惠民保的好處，久而久之，參加惠民保的人數就越來越少，形不成規模，自然的慢慢退出曆史舞台。無論哪種情況，發展到極致的話，最終都逃不過失敗的結局。”鄭秉文稱。

　　如何讓惠民保持續發展？多名專(zhuan) 業(ye) 人士建議，政府、險企、第三方運營平台需要通力合作。張明認為(wei) ，對於(yu) 任何一個(ge) 保險產(chan) 品而言，大數法則是可持續發展的基礎，隻有籌資上去了，才能保證保險產(chan) 品對於(yu) 群眾(zhong) 大病、重病費用的兜底作用。

　　“從(cong) 政府角度而言，由於(yu) 惠民保仍處於(yu) 初級階段，需要引導政府資源協助宣傳(chuan) ；在政策上，允許使用職工醫保個(ge) 人賬戶為(wei) 自己和家人投保，對於(yu) 參保率的提升有極大的帶動作用。”張明說。北京普惠健康保、上海滬惠保、廈門惠廈保等地方惠民保已均開通醫保個(ge) 賬支付，參保率均高於(yu) 全國平均水平。對於(yu) 第三方公司來說，則要做好宣傳(chuan) 策劃，做到廣而告之。隻有政府、保險公司、第三方公司分工明確，才能保證宣傳(chuan) 效果。

　　朱銘來建議，為(wei) 解決(jue) 參保率下降風險，應鼓勵集體(ti) 投保的方式。“政府應出台相關(guan) 政策文件，以政府或企業(ye) 的方式給參保人適當補貼，消費心理端會(hui) 發生變化，參保人積極性才會(hui) 更高。”

　　對於(yu) 保險公司而言，則要在有限的費用空間中提高效率。一位保險行業(ye) 資深人士向《中國新聞周刊》透露，早期進入惠民保的保險公司，不少抱著“提高獲客能力、吸引更多人關(guan) 注商業(ye) 保險”的想法，哪怕倒貼錢，也願意參與(yu) 。但由於(yu) 惠民保的參保群體(ti) 和有意願購買(mai) 商業(ye) 保險的群體(ti) ，實際上重合度很低，以至於(yu) 轉化為(wei) 購買(mai) 商業(ye) 保險的數量很低，保險公司對惠民保熱情也開始下降。“惠民保第二年、第三年參保率在降低，也和保險公司不像早期有幹勁、營銷力度減小有關(guan) 。”

　　該人士表示，在過去，保險公司經營成本包括營銷等較高，不少保險產(chan) 品賠付率低，這也廣受消費者詬病。若保持這樣的經營慣性，對於(yu) 惠民保這類低門檻、下沉市場的險種，就必然無法解決(jue) 惠民的問題。“某種意義(yi) 上，也是倒逼保險公司必須經營這類普惠性的險種。逼著保險公司減少費用、降低對利潤的過高期待。”

　　林瑤瑉認為(wei) ，即便賠付率高達90%，保險公司仍然大有可為(wei) 。若有政府在營銷上的政策助力，保險公司的營銷成本將會(hui) 大幅縮減。在經營模式上，惠民保已推行數年，行業(ye) 應盡快建立一套有序機製，惠民保產(chan) 品設計上應當有穩定性、可持續性，“如果每年的價(jia) 格、賠付標準都在變，老百姓的信任度可能會(hui) 降低。”

　　除了賠付率特別高的地方，也存在著“賠不出去”的惠民保。劉國恩認為(wei) ，保險賠付率過高或過低，都是因為(wei) 在產(chan) 品設計和服務時，險企獲得的信息不充分，醫療數據不夠健全，因此在測算時存在誤差。有險企從(cong) 業(ye) 者告訴《中國新聞周刊》，投保人既往症判定一般與(yu) 醫保、醫院數據互聯互通，各地醫保數據接口落地情況不同，沒有統一數據口徑，故而在既往症判斷上存在疏漏。

　　對於(yu) 賠付率低的惠民保產(chan) 品，林瑤瑉建議，作為(wei) 一種準公共產(chan) 品，惠民保應當建立獨立賬戶、單獨核算，通過長期的平滑機製，使得經營模式趨向於(yu) 穩定。

　　能否改變醫保和商業(ye) 險的脫節？

　　與(yu) 同樣是現象級產(chan) 品的健康險相比，惠民保和百萬(wan) 醫療、大病保險有什麽(me) 異同？

　　保險業(ye) 人士馮(feng) 鵬程此前曾撰文表示，惠民保類似低價(jia) 版的百萬(wan) 醫療，均價(jia) 是百萬(wan) 醫療的1/3，同時責任也相對有限，有更高的起付線和更窄的醫保目錄外保障；另一方麵，惠民保也類似大病保險的市場版，大病保險是政府主導的業(ye) 務，而惠民保是政府支持、指導的保險業(ye) 務，但它並不是基本醫保的延伸，而是遵循市場化方式提供的商業(ye) 保險。馮(feng) 鵬程認為(wei) ，惠民保填補了基本醫保和商保之間的空缺。

　　林瑤瑉認為(wei) ，惠民保作為(wei) 商業(ye) 化的補充醫療保險，由於(yu) 賠付率高、風險大，經營難度較大，由商業(ye) 保險公司作為(wei) 市場主體(ti) 來參與(yu) ，有利於(yu) 發揮其專(zhuan) 業(ye) 性。由於(yu) 惠民保具有普惠屬性，也需要政府引導，其本質仍是商業(ye) 保險。

　　“政府應該主動和保險公司銜接，使得全民醫療保險和商業(ye) 醫療保險之間形成閉環，而不是現在的脫節狀況。”劉國恩說，“關(guan) 於(yu) 患者在醫療機構的費用開支、醫療質量、醫治結果等信息，在保護參保人隱私和國家安全的前提下，醫保和醫療機構應更好地和保險公司共享數據信息，才能讓惠民保發展得更好。”

　　張明也認為(wei) ，應強化惠民保作為(wei) 醫保和商保的銜接器的作用，統一兩(liang) 邊語言，打通雙方的運作邏輯。例如，在惠民保理賠風控中，醫療數據是尤為(wei) 關(guan) 鍵的變量。因此，需要打通數據孤島，醫保、醫院、保險公司三方建立一站式理賠流程，以此提高理賠時效性、準確性，減少欺詐騙保情況發生。“如此才能製定惠民保基金合理支出的規則，從(cong) 而更加高效地利用基金，讓更多需要幫助的人得到賠付。”

　　在惠民保運作數年中，早期市場較為(wei) 粗放，出現了“一城多保”的現象。以北京為(wei) 例，此前有京惠保、普惠健康保兩(liang) 款惠民保。京惠保在2020年正式發布，保費為(wei) 79元/年，能夠獲得最高200萬(wan) 元的賠付額和相關(guan) 健康服務。11月30日，北京京惠保宣布停售，北京也結束了“一城多保”的局麵，僅(jin) 剩普惠健康保一款產(chan) 品。

　　“理論上說，商業(ye) 保險出現一城多保也正常，它畢竟是自由市場，但也因此產(chan) 生了一些問題。”朱銘來表示，“惠民保需要一個(ge) 風險分散機製，參保人數足夠多，才能夠把患病群體(ti) 的醫療費用分攤掉。一城多保可能導致每個(ge) 產(chan) 品都做不大，而且每個(ge) 產(chan) 品相對的賠付風險也很高。”

　　此外，部分產(chan) 品也存在欺騙性質，“有個(ge) 別惠民保很便宜，但達到賠付標準卻不給賠付。”朱銘來認為(wei) ，再加上惡性競爭(zheng) ，一城一保更有利於(yu) 統一管理。

　　“中國保險行業(ye) 存在無序競爭(zheng) 的‘內(nei) 卷’現象，在惠民保業(ye) 務開展中表現也很突出。若能通過行政力量適當幹預，使得原來若幹個(ge) 分散的惠民保產(chan) 品、多個(ge) 承保公司，整合在一起，也會(hui) 相應提升效率。”林瑤瑉說，如果采用首席承保人的方式，其餘(yu) 險企跟隨承保，使得參保人群更加集中，參保率也更有可能提升，相應地更好把控風險，最後也能利好參保人。

　　銀保監會(hui) 多次強調，應堅持“一城一策”的原則，保障方案應體(ti) 現地域特征，基於(yu) 當前經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關(guan) 數據契合當地實際醫療保障需求。

　　張明認為(wei) ，“一城一品”是普惠保險市場實踐中走向規範和成熟的必然，“多款惠民保統一有助於(yu) 參保率的提升，市民參與(yu) 度的提高，對於(yu) 普惠保險產(chan) 品的受益麵擴充有較大意義(yi) 。”

　　(應受訪者要求，唐琳、吳悠、陳青為(wei) 化名)

　　《中國新聞周刊》2022年第47期

　　聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務經書(shu) 麵授權