蘇悅躺在病床上，注視著醫生將兩(liang) 個(ge) 健康的囊胚移入她的身體(ti) 。這是2020年10月，兩(liang) 次流產(chan) 後，她到泰國醫院進行第三代試管移植的過程。這次移植，取了她14個(ge) 卵泡，養(yang) 成了7個(ge) 囊胚，其中6個(ge) 健康的囊胚通過篩查，性別篩查顯示為(wei) 3男3女。她選擇移植了1男1女，35周後，誕下了一對龍鳳胎。

　　在國內(nei) ，通過人工輔助生殖選擇下一代性別被明確禁止。而在海外及國內(nei) 一些沒有資質的醫療機構口中，胎兒(er) 的性別、數量都可以自主選擇。有些中介機構的廣告語就是：定製你的孩子。這背後隱藏著意想不到的風險。

　　“光鮮”的龍鳳胎

　　第三代試管技術又名“胚胎植入前遺傳(chuan) 學診斷”，英文簡稱PGT。該技術采用體(ti) 外受精方式，受精卵發育成囊胚後，采用顯微技術取出囊胚滋養(yang) 層的1至2個(ge) 細胞，運用基因分析技術進行遺傳(chuan) 病診斷。篩查掉染色體(ti) 異常及攜帶遺傳(chuan) 病基因的胚胎後，再將正常胚胎移植到母體(ti) 之中。

　　在我國臨(lin) 床可用的試管技術分為(wei) 三代。第一代試管嬰兒(er) 技術適用於(yu) 女性輸卵管堵塞等問題，將取出的卵子與(yu) 精子放在同一個(ge) 培養(yang) 基中，讓其自由結合。第二代技術適用於(yu) 男性精子活力弱等問題，用針管吸取精子後，人工將其注入卵細胞質。第三代則針對染色體(ti) 異常人群。

　　中國的第三代試管嬰兒(er) 技術可追溯到2000年4月。但迄今為(wei) 止，這一技術在我國臨(lin) 床尚未普及開來。根據國家衛健委婦幼健康司2021年發布的開展人類輔助生殖技術名單顯示，截至2020年12月31日，國內(nei) 獲批開展人類輔助生殖技術的醫療機構共536家。由於(yu) 審批繁瑣等原因，獲批開展三代輔助生殖技術的醫療機構不到百家。通常，在有資質的公立醫療機構做一次三代試管的費用在7萬(wan) ~10萬(wan) 元之間。在國內(nei) 沒有資質的地下機構，價(jia) 格被翻了一倍，全部費用在15萬(wan) 至20萬(wan) 元之間。

　　第三代試管技術在世界各國的應用差異巨大。在中國，對三代試管技術的應用需要符合嚴(yan) 格的醫學指征。要自然流產(chan) 3次及以上或自然流產(chan) 2次，其中1次確認由胚胎染色體(ti) 異常導致；有不良生育史；大於(yu) 37歲的高齡女性；單基因遺傳(chuan) 病患者或攜帶者。在部分國家，運用這一技術對於(yu) 胎兒(er) 性別及囊胚移植數量的選擇都相對自由。

　　正常情況下，每個(ge) 胚胎有23對染色體(ti) ，每對2條。蘇悅第二次懷孕時，胚胎染色體(ti) 檢查結果顯示，胚胎第14條染色體(ti) 有3條，這意味著胎兒(er) 通常會(hui) 自然流產(chan) 。也就是說，蘇悅的情況符合國內(nei) 三代試管反複流產(chan) 的醫學指征。

　　國內(nei) 公立醫院做三代試管耗時長，促排卵泡要兩(liang) 三個(ge) 月，國外多采用拮抗劑促排，約為(wei) 一個(ge) 月。國內(nei) 地下三代試管機構麵對蘇悅的詢問，大多含糊其辭，沒有給她安全感。於(yu) 是，她選擇離中國較近的泰國，三代試管的花費總計15萬(wan) 元。

　　前瞻產(chan) 業(ye) 研究院的一項調研顯示，2016年，輔助生殖跨境醫療市場規模達到74億(yi) 元。從(cong) 前期檢查結束，到移入胚胎，稱為(wei) 一個(ge) 周期。跨境輔助生殖周期總量上漲到38萬(wan) 例，增速達18.75%。跨境試管嬰兒(er) 取卵周期量達到20萬(wan) 例左右，同比增長25%。

　　“去泰國做三代的差不多90%都是為(wei) 了選性別想生男孩的，不到10%的想生女孩，像我這樣因為(wei) 流產(chan) 來做這一手術的反而鳳毛麟角。”蘇悅說。盡管不同於(yu) 其他女性以選擇性別為(wei) 目的，她選擇三代試管生龍鳳胎也不被國內(nei) 公立醫院允許。

　　由於(yu) 一代、二代試管著床率較低，通常，一次移植1~3個(ge) 受精卵。2001年發布的《人類輔助生殖技術管理辦法》中規定，單次移植胚胎數量不超過3個(ge) 。但由於(yu) 三代試管移植的囊胚，成功著床形成胚胎的幾率較高。同時為(wei) 防止雙胎妊娠，一次隻移植一個(ge) 囊胚已成為(wei) 國內(nei) 各正規醫療機構的共識。

　　江蘇省人民醫院臨(lin) 床生殖醫學中心主任馬翔指出，雙胎妊娠屬於(yu) 病理性妊娠，對母體(ti) 來說，易出現妊娠期高血壓、糖尿病心血管方麵的問題；對胎兒(er) 而言，容易引起早產(chan) 流產(chan) ，增加新生兒(er) 的一些風險。

　　風險同樣出現在蘇悅身上。孕期中，她因妊娠糖尿病住了院，孩子也出現早產(chan) 情況。在曆經35周加4天後，蘇悅產(chan) 下的一對龍鳳胎體(ti) 質比其他新生兒(er) 更差。核磁共振、眼底篩查、CT……這些都是普通單胎孩子六個(ge) 月內(nei) 不需要做的檢查，而兩(liang) 個(ge) 寶寶出生後三個(ge) 月內(nei) ，把一係列檢查做了個(ge) 遍。

　　一位和蘇悅同在一家醫院的病友早她兩(liang) 周移植了雙胎，其中一胎在18周時就停止了發育。這樣情況並不少見，雙胎都無法保住的情況也時有發生。“我經曆了這個(ge) 過程，所以不推薦任何人生育雙胎。很多人隻看到了雙胎的光鮮亮麗(li) ，根本意識不到會(hui) 對媽媽和寶寶產(chan) 生多大的風險。”蘇悅說道。

　　盡管如此，通過三代試管技術生育雙胞胎、龍鳳胎的案例分享在網絡上依舊屢見不鮮。不少準媽媽趨之若鶩。與(yu) 此同時，龐大的需求催生了國內(nei) 私立醫療機構的發展，形成輔助生殖的地下市場。

　　“定製胎兒(er) ”的地下機構

　　蒙上眼睛，坐進一輛全黑色的麵包車，不允許攜帶一切電子通訊設備，車載著準媽媽，開向郊外未知的地方。到了手術台上，取卵手術實行全麻，移植還要蒙上眼睛，全程不知道醫生的名字，也看不到醫生的臉。

　　這是蘇悅的一位病友在地下機構做三代試管的過程。更多的準媽媽和這位病友有一樣的經曆，整個(ge) 過程“密不透風”。這些隱秘的操作也是蘇悅望而卻步的一大理由：“到手術台上，給你割了個(ge) 腰子可能都不知道。”

　　在選擇性別與(yu) 胚胎數量的需求下，三代試管的地下市場應運而生。部分機構在沒有合法資質的情況下，違規運用該技術幫助準媽媽選擇性別及胚胎數量。陳婷就是一位在沒有資質的機構做三代試管的母親(qin) ，通過三代試管誕下一個(ge) 男孩。她取卵後和在實驗室遇到一位女性攀談，該女性稱已自然受孕誕下了三個(ge) 女孩，因為(wei) 一直沒有兒(er) 子，才來選擇進行三代試管。

　　記者以準媽媽的身份向多家試管機構谘詢得知，幾乎所有的機構都宣稱有自建的實驗室，聘請在公立醫院任職或已退休的醫生來進行囊胚移植，並且能夠簽訂正規的合同。一家機構負責人稱，該機構聘請的是北京某著名三甲醫院生殖中心的主任親(qin) 自做移植手術，每年支付給醫生至少260萬(wan) 元的年薪。該機構負責人宣稱，機構為(wei) 全國連鎖，代孕、三代試管等都可以做，成功率達到80%左右，高於(yu) 國內(nei) 公立醫院50%~60%的成功率，為(wei) 諸多明星、網紅服務過。而實驗室位置則位於(yu) 郊區，不能提前考察。

　　一位三甲公立醫院生殖科醫生對記者稱，在地下機構開展三代試管的醫療風險極大，場所、操作、用藥的規範都無法保證，可能會(hui) 出現過度用藥的情況。另外，取卵可能會(hui) 對母體(ti) 產(chan) 生損傷(shang) ，甚至出現大出血，母體(ti) 會(hui) 存在感染甚至致死的風險。該醫生還表示，她知道有些地下機構“打一槍換一個(ge) 地方”，甚至會(hui) 直接在一個(ge) 搭起來的鐵皮棚子裏做手術。記者調查得知，地下不靠譜機構跑路的事件數不勝數。

　　買(mai) 賣公立醫院名額，違規進行三代試管移植也是一種手段。一中介機構向記者表示，自己手裏有北京三家有三代資質的醫院的名額，全程價(jia) 格在18.8萬(wan) 元到23.8萬(wan) 元之間。付款分為(wei) 三步，第一步簽合同時付一筆5萬(wan) 元的定金，等到在醫院建檔立卡前兩(liang) 天付第二筆費用，尾款3萬(wan) 元則在取卵前兩(liang) 天付清。該中介機構稱，在公立醫院違規做三代移植，一號難求。行業(ye) “黑市”內(nei) ，有的公立醫院三代試管建檔立卡的資格就賣到8.8萬(wan) 元。

　　該中介稱，性別的選擇在公立醫院可以通過“私下”操作來完成，操作的方式不能詳細透露。對於(yu) 想要進行手術的準媽媽，公立醫院也設定一定的門檻。抗繆勒管激素（AMH）低於(yu) 1.2ng/ml，促卵泡激素（FSH）大於(yu) 12mIU/ml，基礎卵泡數量低於(yu) 6個(ge) 的準媽媽，由於(yu) 移植成功率可能較低，中介機構無法將其輸送進入醫院。

　　記者尋訪的多家機構均表示可以簽訂合同。在追問下，有機構表露出不解：“都是簽合同的，你怕什麽(me) 呢？”

　　對於(yu) 三代試管這樁“地下生意”，合同是否能起到保護患者的法律效力？裁判文書(shu) 網於(yu) 2021年5月8日發布的一起法律文書(shu) 顯示，趙某與(yu) 韓某簽訂一則關(guan) 於(yu) 胚胎移植的合同，內(nei) 容涉及通過三代試管技術生育男孩和代孕。由於(yu) 未能達成目的，韓某向趙某追討已付的資金。

　　該案例的判決(jue) 書(shu) 指出，用科技來選擇自然性別的主觀要求，將導致人類自然性別比例嚴(yan) 重失衡，亦將嚴(yan) 重損害社會(hui) 公共利益，違反社會(hui) 公共秩序。法院判定，雙方的合同無效。

　　北京尊平律師事務所案件訴訟部主任郭磊認為(wei) ，法律對準媽媽追尋合同利益的訴求並不保護，隻有當不當醫療行為(wei) 致使尋求三代試管的準媽媽自身身體(ti) 損害時，可以依據侵權索要一定補償(chang) 。

　　上述二位律師均提到，法律在非法使用輔助生殖技術方麵的規定相對空白，違法責任並未明晰。由於(yu) 沒有足夠的法律法規進行支撐，地下機構的違法成本相當低廉。

　　三代試管

　　並不能篩查出所有基因疾病

　　三代試管嬰兒(er) 技術市場規模近年來在國內(nei) 飛速擴張。

　　據前瞻產(chan) 業(ye) 研究院測算，三代試管嬰兒(er) 服務的規模（按患者總支出計）已由2015年的3億(yi) 元增加至2019年的25億(yi) 元，複合年增長率為(wei) 70.8%。三代試管嬰兒(er) 的周期數目從(cong) 2015年的約3700次增加至2019年的約30400次，複合年增長率為(wei) 69.4%。

　　陳婷在公立醫院進行二代試管失敗後，選擇了前往私立機構進行三代試管手術。成功後，她將自己的經曆發布在社交媒體(ti) 上，並表示“不如直接做三代，一步到位”。在她看來，這一次順利懷胎是因為(wei) 三代試管的技術更先進，成功率更高。

　　“有人說流產(chan) 兩(liang) 次，問適合做幾代，我們(men) 又不是算命的，隻能依據化驗單來判斷具體(ti) 情況。”上海交通大學醫學院附屬新華醫院生殖中心主任王文娟表示。在正規公立醫療機構，醫生需要依據各項檢查顯示的醫學指征，根據病人適合哪一代的試管技術去進行推薦，通常需要與(yu) 遺傳(chuan) 科醫生進行會(hui) 診決(jue) 定。

　　王文娟認為(wei) ，每一代試管針對的人群不同，不存在哪一代技術更先進一說。對於(yu) 三代試管是否能實現“優(you) 生優(you) 育”，她表示，雖然不否認這種可能，但目前依舊沒有直接的證據證明。

　　在馬翔看來，“優(you) 生優(you) 育”的說法需要辯證看待。對於(yu) 有三代適應症的人群來說，三代試管技術可以避免一些已知疾病的出現。這一技術對很多基因對應疾病篩選還在探索中，對於(yu) 孩子的智商、外貌等因素，更無法達到篩選的目的。

　　2021年，山東(dong) 大學附屬生殖醫院陳子江院士團隊在《新英格蘭(lan) 醫學雜誌》上發表了一項大樣本臨(lin) 床研究。該研究指出，對於(yu) 無遺傳(chuan) 學指征、小於(yu) 38歲、反複不明原因流產(chan) 的不孕症患者來說，一代試管的累積活產(chan) 率不低於(yu) 三代試管。也就是說，雖然三代試管在臨(lin) 床妊娠中流產(chan) 頻率似乎較低，但最多3次胚胎移植後成功率（累積活產(chan) 率）與(yu) 一代、二代沒有差別。目前，還沒有設計合理的研究證明三代試管在累積活產(chan) 率方麵有明確益處。

　　《新英格蘭(lan) 醫學雜誌》在同期配發評論中指出，現有證據不足以支持在常規臨(lin) 床中應用針對反複不明原因流產(chan) 的三代試管（PGT-A），並呼籲對有潛在危險的新型生殖技術進行仔細研究。三代試管分為(wei) 針對反複不明原因流產(chan) 的PGT-A，針對染色體(ti) 問題的PGT-SR和針對基因異常的PGT-M。

　　在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院主治醫師齊家看來，三代試管作為(wei) 一項有創操作，獲取細胞是建立在對囊胚本身的一定損害上，而且，對胚胎的未來也可能造成創傷(shang) 。遠期的並發症，需要經過多年隨訪才能在醫學界產(chan) 生相對明確的共識，目前認知不明。“試管技術使用的前提，需要對生命有基本的尊重。”馬翔說道。在她看來，三代試管技術是為(wei) 了規避已知的風險，而非對胎兒(er) 的主觀選擇。

　　隨著科技的發展，目前，試管技術已發展到了第四代。第四代試管技術又稱卵漿質置換技術（GVT），適用於(yu) 高齡女性和反複胚胎種植失敗的女性。該技術通過在老化卵子和年輕卵子之間做卵核置換，以老化卵子的基因加上年輕卵子的細胞質來合成新的卵子，需要捐贈者的卵子與(yu) 母親(qin) 的卵子基因進行置換，因此又稱“三人試管技術”。

　　這一技術在我國至今未被獲批臨(lin) 床應用。對胚胎產(chan) 生的創傷(shang) 尚未可知，可以預見的是，由兩(liang) 位女性卵子進行基因置換後，將麵臨(lin) 更加複雜無解的倫(lun) 理難題。

　　（文中蘇悅、陳婷為(wei) 化名）

　　實習(xi) 生/王怡然 本刊記者/杜瑋

　　發於(yu) 2022.6.13總第1047期《中國新聞周刊》