在臨(lin) 床上，心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。

　　 中華醫學會(hui) 及中華醫學會(hui) 全科醫學分會(hui) 組織心血管疾病基層診療指南編寫(xie) 專(zhuan) 家組製定《心房顫動基層診療指南（2019年）》。這是首個(ge) 針對房顫基層診療現狀的符合我國國情的指南。

　　 指南對房顫定義(yi) 、分類、病因及發病機製、診斷與(yu) 鑒別診斷、轉診、治療等方麵進行總結，為(wei) 基層醫生提供詳細的參考。

　　 本期，我們(men) 邀請指南執筆人之一、北京清華長庚醫院副院長張萍教授就指南中的房顫轉診、抗凝、室率和節律控製等內(nei) 容進行解讀。

　　 房顫患者轉診

　　 須精準把控時機

　　 房顫的診斷可以根據患者的症狀、體(ti) 征、心電圖和/或動態心電圖的特點。《心房顫動基層診療指南（2019年）》（下稱“指南”）引用了歐洲心律學會(hui) 製定的房顫發作症狀的程度分級，對症狀的輕、中、重度進行了定義(yi) 。

　　 房顫患者可完全無症狀，或表現為(wei) 心悸，一般陣發房顫患者症狀較重，少數患者有胸悶、頭暈、黑矇等症狀。從(cong) 體(ti) 征角度，房顫最重要的體(ti) 征是心音強弱不等，心律絕對不齊。

　　 心電圖和/或動態心電圖是房顫確診的必需證據，其特點為(wei) P波消失，代之以振幅、頻率不等的f波，RR間期絕對不整。

　　 一旦房顫診斷明確，下一步就是根據患者整體(ti) 情況進行緊急轉診或普通轉診。

　　 指南明確了緊急轉診的7條標準，主要是涉及心腦係統的緊急事件，包括：神經係統功能障礙、血流動力學不穩定、預激合並房顫伴有快速心室率、合並心絞痛發作或急性心肌梗死、合並急性心力衰竭、心室率＜40次/分或長間歇＞5秒需接受起搏治療、嚴(yan) 重出血事件者，上述情況均建議緊急轉診。

　　 普通轉診標準有10條，包括：華法林劑量調整過程中出現INR易波動者、具有導管消融治療的指征且有手術意願者、合並冠心病需要接受血運重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現原因不明腦梗死者、導管消融術後3月發生房顫者、導管消融術後出現多發栓塞表現、胺碘酮治療中出現甲亢和肺纖維化等副反應者、高出血風險患者、冠狀動脈支架術後需聯合使用抗血小板藥物的患者。

　　 高效的抗凝治療

　　 可降低房顫致殘致死風險

　　 血栓栓塞預防在房顫治療中的地位尤為(wei) 重要。切實有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。

　　 對於(yu) 非瓣膜病房顫，指南推薦CHA2DS2-VASc積分評估栓塞風險，男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物；男性1分、女性2分者，在詳細評估出血風險後建議口服抗凝藥物；無危險因素，積分為(wei) 0分者無需抗凝治療。

　　 瓣膜病房顫為(wei) 栓塞的重要危險因素之一，具有明確的抗凝適應證，無需再進行栓塞風險評估。為(wei) 減少抗凝治療帶來的出血風險，建議抗凝開始前進行HAS-BLED出血風險評估。

　　 華法林是維生素K拮抗劑，是我國曾經的最常用的口服抗凝劑，它通過多個(ge) 作用位點拮抗凝血過程，抗凝效果受到肯定，但其治療窗狹窄，有效劑量個(ge) 體(ti) 差異較大，同時，容易受多種食物和藥物的影響，並需要常規的抗凝監測。

　　 華法林的監測指標是國際標準化比值（INR），目標值範圍為(wei) 2.0～3.0。指南建議華法林的初始劑量為(wei) 1～3mg，個(ge) 體(ti) 化調整劑量，可在2～4周達到抗凝目標範圍。INR如超過目標範圍，可升高或降低原劑量的5％～20％。需做小幅度調整時，可計算每周劑量。調整劑量後，注意加強監測。同時，指南對華法林超量後的劑量調整也進行了說明。

　　 新型口服抗凝藥物（NOAC）可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guan) 鍵環節，多數NOAC在保證抗凝療效的同時可降低出血風險，近年來越來越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合並房顫的抗凝治療中，NOAC與(yu) 雙抗血小板的聯合應用對這類患者更加安全有效。

　　 然而，NOAC並非萬(wan) 能抗凝藥物。指南強調，基於(yu) 目前的循證證據，新型口服抗凝藥物不適於(yu) 機械瓣換瓣術後及中、重度風濕性二尖瓣狹窄的患者。合並這些疾病的房顫患者仍選用華法林進行抗凝。

　　 室率和節律控製

　　 仍是治療的基本保障

　　 在基層醫療中，心房顫動的律率控製最主要的手段是藥物和電複律，掌握科學方法及策略，可降低患者急性期的風險並緩解臨(lin) 床症狀，為(wei) 向上級醫院安全轉診奠定基礎。

　　 指南建議，應根據房顫類型、發作症狀、合並疾病和誘因進行治療。對所有的房顫，均可首先考慮心室率控製。

　　 然而，並非所有的陣發性或持續性房顫都要考慮節律控製，當血流動力學不穩定、合並預激綜合征或發作時有明顯不適，可考慮轉複並維持竇律治療。

　　 指南特別提出，不能因為(wei) 患者不想抗凝而選擇節律控製。

　　 1.節律控製的建議 房顫轉複為(wei) 竇性心律的方式有藥物複律、電複律及導管消融。指南推薦，對於(yu) 血流動力學穩定者，優(you) 先選用藥物複律。複律需給予“前三後四”的充分抗凝治療。

　　 對於(yu) 無器質性心髒病患者，在國內(nei) 可靜脈應用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴(yan) 重器質性心髒病、心衰患者以及缺血性心髒病患者應選擇靜脈胺碘酮。

　　 對於(yu) 血流動力學不穩定的房顫，首選直流電複律。電複律還可用於(yu) 心室率控製不佳或症狀明顯的陣發性房顫患者。

　　 房顫合並預激綜合征時，因旁路前傳(chuan) 可能導致心室率過快，甚至發生室顫，應考慮盡快電複律治療。複律後應告知患者到上級醫院評估有無射頻消融的指證。

　　 對有症狀的陣發性或持續性房顫患者，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者，可行導管消融治療。

　　 2.室率控製的建議 指南根據病程時長特點，對急性期和長期心率控製提出了建議。

　　 急性伴有快速心室率的房顫，如血流動力學穩定，建議使用經靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預激綜合征的危重房顫患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控製心室率。心室率控製後，推薦及時使用口服藥物控製心率。

　　 綜上，《心房顫動基層診療指南（2019年）》清晰地闡述了適宜於(yu) 基層醫療單位應用的房顫診療策略和轉診標準，對於(yu) 廣大基層醫務工作者來說，不僅(jin) 兼顧了實用性和可操作性，也將目前房顫治療領域的最新進展恰當地推薦給基層醫生，以期讓更多的房顫患者獲益。