不斷滿足1.25億(yi) 流動人口異地就醫需求

　　異地就醫結算 便民利民惠民(健康焦點)

　　本報記者 孫秀豔 沈靖然

　　治國有常，利民為(wei) 本。黨(dang) 的二十大報告提出健全社會(hui) 保障體(ti) 係，“促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助製度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險製度，積極發展商業(ye) 醫療保險。”落實異地就醫結算，是順應人民群眾(zhong) 異地就醫方便快捷期待的部署，也對醫療保障工作提出了新的要求。

　　我國跨省流動人口高達1.25億(yi) ，其異地就醫需求不容忽視。黨(dang) 中央、國務院高度重視異地就醫直接結算工作，《政府工作報告》連續多年對跨省異地就醫直接結算作出安排部署。近年來，全國統一的醫保信息平台建成，一係列政策措施陸續落地，異地就醫結算的便捷性顯著增強，人民群眾(zhong) 的獲得感不斷提升。

　　異地就醫費用報銷，不用再拿著大摞單據兩(liang) 頭跑了

　　幾年前，黃女士退休跟隨女兒(er) 到北京生活，雖然辦理了跨省異地安置退休人員異地就醫備案，初到北京時，門診看病仍舊是一大難題。“住院還好，可以直接刷卡結算，但異地門診費用報銷的時候相當麻煩。”黃女士說。

　　今年7月，黃女士因動脈粥樣硬化到中日友好醫院門診就診。繳費時，她發現自付金額少了很多。原來，雲(yun) 南省去年全麵開通了包括北京在內(nei) 31個(ge) 省份的門診費用跨省異地就醫直接結算，黃女士現在在北京看病，持社會(hui) 保障卡或醫保電子憑證，門診費用按照參保地標準直接結算報銷了。

　　在上海，參保地為(wei) 黑龍江省的乳腺癌患者王阿姨感觸更深。“為(wei) 了少讓在上海工作的獨生子來回跑，當年我選擇到上海做手術，以及後續治療。那時，辦轉診，孩子在老家真是跑斷了腿。”王阿姨說，不僅(jin) 如此，因為(wei) 手術及後續治療的費用較高，自己墊付的金額一度高達十幾萬(wan) 元。為(wei) 了報銷，兒(er) 子還得專(zhuan) 門跑回老家，結算清單、診療證明一樣不能少，等了很長時間才拿到報銷款。而今，隨著異地就醫直接結算政策在參保地實施，王阿姨的煩惱煙消雲(yun) 散了。

　　跨省異地就醫直接結算的探索始於(yu) 住院費用。近年來，醫保部門深入推進醫保領域“放管服”改革，會(hui) 同有關(guan) 部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全麵推進門診費用跨省直接結算工作，越來越多的參保患者享受到跨省就醫直接結算的便利。

　　今年7月，國家醫保局、財政部發布《關(guan) 於(yu) 進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(以下簡稱《通知》)，推動結算工作更好服務參保人。《通知》不僅(jin) 明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，還就跨省臨(lin) 時外出就醫人員報銷水平做出原則規定：異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個(ge) 百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨(lin) 時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個(ge) 百分點。可以說，為(wei) 了提升跨省異地就醫便捷性及待遇保障相對較低的統籌地區的報銷水平，相關(guan) 部門動了腦筋。

　　全國醫療保障跨省異地就醫直接結算公共服務信息最新發布顯示，截至2022年9月底，全國住院費用跨省直接結算聯網定點醫療機構數量為(wei) 6.10萬(wan) 家。今年1至9月，全國住院費用跨省直接結算423.80萬(wan) 人次，涉及醫療費用952.28億(yi) 元，基金支付561.16億(yi) 元，基金支付比例為(wei) 58.9%。同期，全國門診費用跨省直接結算聯網定點醫療機構7.61萬(wan) 家，定點零售藥店21.02萬(wan) 家。1至9月，全國門診費用跨省直接結算2062.68萬(wan) 人次，涉及醫療費用49.67億(yi) 元，基金支付29.65億(yi) 元，基金支付比例為(wei) 59.7%。

　　跨省直接結算，背後是龐大複雜的係統工程

　　家住雲(yun) 南省昆明市的李女士，女兒(er) 不久前在上海兒(er) 童醫學中心接受先天性心髒病手術。“出院時想著用醫保基金結算，應該會(hui) 在繳費窗口等一會(hui) 兒(er) ，沒想到，根本不需要等。”

　　過程順暢、無需等待，很多跨省就醫患者都有同樣感受。這些便捷的背後，是龐大而複雜的係統工程。備案管理、結算機製、接口規範、信息聯通、財務審核……前期準備與(yu) 流程中的每一個(ge) 場景、細節都必須嚴(yan) 絲(si) 合縫，哪一個(ge) 環節有瑕疵，信息流就會(hui) 卡在哪裏，直接結算就無法實現。

　　“2017年，我們(men) 出台了《雲(yun) 南省基本醫療保險異地就醫管理經辦規程》，統一住院、普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算規則，建立省預付金機製以及清算規則，推動異地就醫更加規範。”雲(yun) 南省醫保局異地費用結算中心有關(guan) 負責人介紹。

　　多年來，全國統一醫保信息平台建設一直在推進，跨省異地就醫管理子係統2020年5月率先上線後，各地加快推進異地就醫結算工作。今年春，全國統一醫保信息平台建成，依托這條醫保“信息高速公路”，跨省直接結算日均結算超13萬(wan) 人次，住院費用結算平均響應時間僅(jin) 需0.8秒。

　　“國家平台上線後，各地要做的工作還非常多。”北京市醫保中心主任鄭傑告訴記者，僅(jin) 在醫院環節，係統改造與(yu) 人員培訓的工作量就不小。

　　鄭傑說，在係統改造方麵，根據接口規範改造醫院結算係統是重要一步，比如，掛號收費都涉及基金支付，掛號退號、收費退費有很多不同的情況，還涉及窗口、自助機多種模式，每個(ge) 情況每種模式都要有對應的解決(jue) 方案，要麵麵俱到確實不容易。醫院係統改造完成後，還要經過實驗室認證、自測、市區兩(liang) 級測試、驗收等等複雜流程，至少需要3個(ge) 多月。

　　住院、普通門診醫保直接結算有序推進，在此基礎上，國家醫保局又在全國開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等5個(ge) 病種慢特病費用異地直接結算試點。由於(yu) 各地門診慢特病病種政策存在較大差異，門診慢特病直接結算在就醫管理和費用結算上更具複雜性及難操作性，各定點醫療機構在信息係統改造、就醫管理方麵麵臨(lin) 更大壓力。

　　“即便繁瑣，作為(wei) 全國異地就醫患者流入最多的地區，為(wei) 方便全國患者就醫，北京竭盡全力，而且為(wei) 深入推進京津冀醫療保障協同發展，我們(men) 還積極助力津冀兩(liang) 地進一步擴大異地就醫定點醫療機構互認範圍，提升兩(liang) 地參保人員轉診就醫待遇。”鄭傑表示，截至2022年10月底，北京市所有有住院床位的720餘(yu) 家定點醫療機構均已開通跨省異地住院直接結算；全市3000餘(yu) 家定點醫療機構實現跨省異地就醫普通門診直接結算，250餘(yu) 家二級及以上定點醫療機構全部開通異地門診直接結算業(ye) 務；已開通門診慢特病異地直接結算試點定點醫療機構48家。

　　具體(ti) 到每個(ge) 患者，實時結算如何實現呢？鄭傑告訴記者，“比如外地患者在北京的醫院結算，係統通過國家醫保信息平台連通到地方醫保平台，讀取患者醫保信息，確定其備案情況、享受的待遇標準，根據當地的醫保報銷比例，計算出基金支付金額，從(cong) 當地醫保基金扣款，實現直接結算。”

　　業(ye) 務協同與(yu) 服務水平雙提升，確保好政策落實落細

　　異地就醫備案是異地就醫的第一步，打開國家醫保服務平台APP，處處能感受到開發者的服務意識。按照操作指南指引，異地就醫備案手續很輕鬆就可以完成。更貼心的是，哪個(ge) 統籌區會(hui) 在何時停機何時恢複，也在平台中實時顯示，提示異地就醫相關(guan) 人員避開這個(ge) 時間結算。

　　跨省異地就醫直接結算，患者偶爾也會(hui) 遇到問題。這時候，更考驗業(ye) 務協同與(yu) 服務水平。

　　“這是又卡在哪兒(er) 了，結算失敗，我就得回去跑報銷！！！”短短一句話、幾個(ge) 驚歎號，患者焦急的情緒溢出屏外。來自京外的一位患者在解放軍(jun) 總醫院門診醫保直接結算成功，在北京另一家醫院卻結算失敗，隨後進行了投訴。

　　收到微信工作群中相關(guan) 單位轉發的信息，北京醫保中心異地科副科長楊勝菊更忙碌了。幾經聯係和排查，確定是患者參保地網絡故障導致結算失敗。

　　“跨省異地就醫的患者對直接結算有比較高的期待，但不少患者對政策把握不清晰，比如備案後不查是否成功就直接異地就診，或者對當地享受的待遇了解得不清楚，在就醫過程中，遇到結算問題，就以為(wei) 是就醫地醫保部門出了差錯，這時候特別需要我們(men) 與(yu) 參保地的協同工作。”楊勝菊說，北京醫保與(yu) 各地都建立了工作聯係群，隻要患者遇到問題，就醫地參保地會(hui) 及時響應。同時，持續做好政策宣傳(chuan) 、問題谘詢、就醫引導、應急處理等工作，方便參保人員異地就醫。

　　在國家層麵，依托國家跨省異地就醫管理子係統，業(ye) 務協同管理機製已經建立，推進跨省異地就醫線上備案、費用協查、問題協同、信息共享等工作，通過定期開展內(nei) 部通報，建立每日“異”報機製等措施，督促各地抓好落實，提高跨省異地就醫業(ye) 務協同響應效率。

　　為(wei) 提升群眾(zhong) 跨省異地就醫過程的獲得感，各地高招頻出。比如，天津、河北、內(nei) 蒙古、上海、山東(dong) 、重慶、貴州、雲(yun) 南、西藏等9個(ge) 省份均在全轄區內(nei) 全麵實施了跨省自助備案，推行個(ge) 人承諾製，實現“免證明材料、即時辦理、即時享受”的線上服務。

　　“落實異地就醫結算，是為(wei) 人民謀福祉的具體(ti) 措施，是黨(dang) 中央交給我們(men) 的任務。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》2023年1月1日起正式實施，我們(men) 一定要堅持政策優(you) 化集成、管理統一規範、業(ye) 務協同高效、服務精準便捷，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。”國家醫保局醫療保障事業(ye) 管理中心負責人隆學文表示，未來，國家醫保局將進一步提高國家異地就醫直接結算能力，逐步統一異地就醫備案，推進醫保報銷線上線下都能“跨省通辦”，讓參保人員享有更加高效便捷、公平可及的跨省異地就醫結算服務。（人民日報）