近日，天津市醫保局、市財政局發布通知，做好基本醫療保險醫療費用涉及意外傷(shang) 害相關(guan) 費用報銷工作。通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

　　通知明確，參加天津市基本醫療保險的參保人員，在正常享受基本醫療保障待遇期間，因突發的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷(shang) 害醫療費用納入保障範圍，按規定予以報銷。有下列情形之一的意外傷(shang) 害醫療費用，不納入醫療保障基金支付範圍：應當由第三人負擔的；應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金支付的；應當由公共衛生負擔的；在境外發生的。

　　在待遇銜接方麵，參保人員在定點醫療機構發生的符合政策範圍內(nei) 的門診或住院意外傷(shang) 害醫療費用，不再單獨設置報銷待遇，統一按照天津基本醫保、大病保險等補充醫療保險、醫療救助等政策進行梯次報銷。

　　參保人員在本通知實施之前發生的意外傷(shang) 害醫療費用，由費用發生年度的承保商業(ye) 保險機構按保險責任給付；參保人員在本通知實施之前因意外傷(shang) 害致殘或身故申請保險金給付的，由意外傷(shang) 害發生時的承保商業(ye) 保險機構予以給付。

　　為(wei) 切實提升服務效能，通知規定，參保人員發生意外傷(shang) 害後憑醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡（含電子社保卡）等就醫結算；無法提供的，按照全額墊付方式執行。參保人員因意外傷(shang) 害在天津首次門（急）診或住院時，發生意外傷(shang) 害醫療費用，按照以下流程辦理：

　　（一）登記。本人或代理人依據事故發生時間、地點、原因等，如實填寫(xie) “天津市基本醫療保障意外傷(shang) 害首診報告卡”。定點醫療機構將相關(guan) 信息錄入醫保係統，並根據臨(lin) 床症狀結合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷(shang) 害，予以辦理聯網直接結算；對於(yu) 涉及第三方責任的意外傷(shang) 害，實行全額墊付，墊付醫療費用明細上傳(chuan) 醫保係統。

　　（二）審核。對涉及第三方責任的費用，市醫保基金管理中心、城鄉(xiang) 居民醫保服務中心依職責采取調閱病曆、查閱公安機關(guan) 等有關(guan) 部門事故認定書(shu) 等形式，對意外傷(shang) 害情形審核後，符合條件的按規定予以報銷。對已經實行聯網直接結算的費用，市醫保結算中心按照一定比例抽查，發現涉嫌第三方責任的，應采取調閱病曆、查閱公安機關(guan) 等有關(guan) 部門事故認定書(shu) 等形式並依據審核結果予以相應處理。

　　參保人員因意外傷(shang) 害在外地治療發生的醫療費用，對不涉及第三方的意外傷(shang) 害，由參保人員按規定作出個(ge) 人承諾後，按規定納入天津或異地就醫聯網結算範圍；對涉及第三方責任的意外傷(shang) 害，全額墊付後，由市醫保基金管理中心、城鄉(xiang) 居民醫保服務中心依職責采取調閱病曆、查閱公安機關(guan) 等有關(guan) 部門事故認定書(shu) 等形式，對意外傷(shang) 害情形審核後，符合條件的按規定予以報銷。

　　經公安機關(guan) 等有關(guan) 部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷(shang) 害醫療費用，醫保基金按參保人員承擔責任情況審核支付。對於(yu) 首次就醫已經報銷意外傷(shang) 害費用的參保人員，後續治療、舊傷(shang) 複發就醫發生的醫療費用，依據首次就醫時的責任認定情況，實行聯網結算。（記者 廖晨霞）