□ 本報記者 　 劉誌月

　　□ 本報見習(xi) 記者 劉 歡

　　表麵看來，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(以下簡稱武漢同濟醫院)骨科診室外，滿是等待叫號的就診者，他們(men) 多患有頸椎或腰椎方麵疾病，有的來自湖北漢川，有的來自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

　　與(yu) 以往不同的是，醫生隻“看病”，不開單子也不出藥。《法治日報》記者在現場看到，有的患者確需用藥，醫生在紙上寫(xie) 上藥名，請患者自行購買(mai) 。

　　不久前，即4月20日，國家醫療保障局通報稱，對武漢同濟醫院進行飛行檢查發現，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334.36萬(wan) 餘(yu) 元。武漢市醫保局依法責令該院整改，罰款合計5924.56萬(wan) 餘(yu) 元，並責令該院暫停骨科8個(ge) 月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

　　這則700餘(yu) 字的通報引發社會(hui) 各界廣泛關(guan) 注。

　　作為(wei) 國內(nei) 享有盛譽的三甲醫院，武漢同濟醫院騙保被查意味著什麽(me) ？在對騙保行為(wei) 持續保持高壓態勢的當下，為(wei) 何還會(hui) 出現如此巨額騙保？如何加強醫保基金監管？帶著這些問題，記者進行了調查采訪。

　　欺詐騙保被嚴(yan) 懲

　　長期以來，民營、基層醫療衛生機構和藥店被認為(wei) 是欺詐騙保發生的重災區。

　　“此次武漢同濟醫院被查處，說明大型三甲醫院並不像之前一些人所認為(wei) 的那樣，不存在欺詐騙保現象。”中南財經政法大學法律事務部部長張忠民說，發生欺詐騙保現象，不管是民營醫院、基層醫療衛生機構、藥店，還是大型三甲醫院，都將受到法律的嚴(yan) 懲。

　　據國家醫保局通報，已向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關(guan) 部門移送該案問題線索。目前，醫保基金損失已全部退回，罰款已全部執行完畢。

　　值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為(wei) 涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬(wan) 元。

　　對此，有業(ye) 內(nei) 人士分析認為(wei) ，醫改已進行多年，知名公立醫院卻仍依賴科室灰色創收來增加營利，這說明醫院內(nei) 部各方主體(ti) 對欺詐騙保行為(wei) 沒有重視起來。

　　“這件事從(cong) 短期看導致武漢同濟醫院遭受重大損失，但長期看有助於(yu) 其健康發展。如果不是這次監管和處罰，欺詐騙保行為(wei) 的蔓延可能導致更嚴(yan) 重的後果。”張忠民認為(wei) ，此次武漢同濟醫院被重罰是對公立醫院“啟動法治監管的良好開端”。

　　4月19日，同濟醫院在其官網回應稱，“完全接受，全麵徹底整改，舉(ju) 一反三，堅決(jue) 杜絕類似事件再發”。

　　此前，有媒體(ti) 報道稱，武漢同濟醫院骨科負責人已經被有關(guan) 部門帶走。

　　5月12日，記者登錄武漢同濟醫院預約掛號係統查詢發現，該院骨科主任5月17日上午坐診，號已被約滿。

　　地方監管有難度

　　據統計，自2018年成立至2021年，國家醫保局已累計追回醫保基金583億(yi) 元。

　　“國家醫保局成立以來，在打擊欺詐騙保方麵取得了明顯成效。但從(cong) 全國來看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長期研究醫保基金監管的中南財經政法大學公共管理學院副教授於(yu) 長永說。

　　從(cong) 國家醫保局通報來看，此次查處武漢同濟醫院騙取醫保基金是根據舉(ju) 報線索對該院進行飛行檢查發現的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據統計，2021年國家醫保局組織開展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規資金5.58億(yi) 元。

　　在國家醫保局發布對武漢同濟醫院飛行檢查通報前兩(liang) 天，武漢市醫保局於(yu) 4月18日發布武漢同濟醫院違規使用醫保基金情況通報。

　　對比兩(liang) 則通報，記者發現，武漢市醫保局的通報未涉及一些關(guan) 鍵信息：未提及國家醫保局飛行檢查；在同濟醫院騙保問題上，僅(jin) 指出“存在以不實耗材品規信息結算”，也未提及該院“2021年其他醫療行為(wei) 涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬(wan) 元”；在後續處理上，隻說“依法依規向有關(guan) 部門移送該案案件線索”。

　　有專(zhuan) 家指出，長期以來，在地方醫保部門日常巡檢中，監管人員往往會(hui) 遭遇行政級別更高的院方領導，如武漢同濟醫院作為(wei) 國家衛健委委屬委管醫院，受多重領導，對其進行監管的難度可想而知，也反映出醫保地方監管之困。

　　同時，醫療服務行為(wei) 的特殊性也增加了醫保地方監管難度。於(yu) 長永介紹，醫療服務領域存在複雜的委托代理關(guan) 係，其中醫生既是患者的代理人，又是醫保的代理人，加上醫療服務行為(wei) 具有高度的專(zhuan) 業(ye) 性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性，決(jue) 定了醫療服務領域是一個(ge) 道德風險高發的領域，監管難度較大。

　　地方監管也容易受利益掣肘。“醫療資源分布不平衡，優(you) 質醫療資源集中於(yu) 大三甲醫院，地方監管部門往往在主觀上也不願意與(yu) 醫療機構對立。”於(yu) 長永坦言。

　　據公開報道，武漢同濟醫院串換耗材時，植入體(ti) 內(nei) 的鋼板是200元，醫院卻寫(xie) 成600元。

　　記者梳理發現，目前關(guan) 於(yu) 醫保基金監管的針對性法律法規，主要有社會(hui) 保險法、醫療保障基金使用監督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

　　“由於(yu) 醫療服務行為(wei) 具有很強的專(zhuan) 業(ye) 性，缺乏標準化的治療路徑和治療方式，醫生有很大的自由裁量權，這給違法違規行為(wei) 的準確界定帶來困難。”於(yu) 長永說。

　　經過國家醫保局幾年探索，飛行檢查已經逐步規範化、製度化，並形成了一套較為(wei) 成熟的工作機製。但地方醫保部門監管力量薄弱、監管能力不足等問題仍較為(wei) 突出，同時醫保部門並不是醫療機構的直接上級，監管權限有限。

　　“醫保基金涉及廣大群眾(zhong) 切身利益，地方監管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬。”於(yu) 長永說。

　　深化改革破難題

　　醫療領域欺詐騙保是一個(ge) 世界性難題。統計數據表明，全球因欺詐騙保造成的醫保基金損失占醫保基金支出的4.6%左右。

　　“如果按照這一標準，2021年中國因欺詐騙保造成的醫保基金損失超過1100億(yi) 元，而2021年隻追回醫保資金234.18億(yi) 元。”於(yu) 長永說。

　　進一步加強醫保基金監管勢在必行。

　　於(yu) 長永認為(wei) ，需要堅持分類監管、突出重點的總體(ti) 思路，“高效的醫保基金監管，是客觀監管能力和主觀監管意願的統一”。

　　從(cong) 提高監管能力角度，於(yu) 長永建議，加快醫保基金監管立法，國家層麵需要盡快出台醫療保障法等法律法規體(ti) 係，完善執法標準、規範執法程序和明確自由裁量基準，為(wei) 醫保基金監管提供有力的法律武器。

　　此外，要加強醫保基金監管隊伍建設、加強醫保法律法規政策的培訓，以提高醫保基金監管隊伍專(zhuan) 業(ye) 性為(wei) 抓手，提升醫保基金監管能力；加大醫保基金欺詐騙保案例的公示和宣傳(chuan) 力度，形成強大的輿論攻勢。

　　從(cong) 增強監管意願角度而言，則要把醫保基金監管納入地方政府政績考核，讓醫保基金監管成為(wei) 醫保行政部門的內(nei) 在動力和主動行為(wei) 。

　　“值得提醒的是，治理欺詐騙保行為(wei) 最為(wei) 根本和有效的手段，還是要通過醫保支付方式改革、醫療服務價(jia) 格改革等機製設計，合理補償(chang) 醫生的勞務價(jia) 值，增強醫生的自律意識，讓醫生靠醫術光明正大地掙錢，而不是靠欺詐騙保非法獲利。”於(yu) 長永說。

　　臨(lin) 近中午，武漢同濟醫院骨科診室外仍有患者等候。

　　“我在其他醫院已經看過了，但還是想到同濟看看，心裏才踏實。”一位外地患者告訴記者。