醫療保障基金是人民群眾(zhong) 的“看病錢”“救命錢”，黨(dang) 中央、國務院高度重視醫保基金安全。

　　今年年底前將初步實現全國智能監控“一張網”——國家醫保局印發《關(guan) 於(yu) 進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事後全環節監管的基金安全防控機製，進一步織密織緊基金監管防控網。

　　加強對醫保基金使用行為(wei) 的實時動態跟蹤

　　當前，醫保基金監管麵對眾(zhong) 多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過去的人海戰術、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關(guan) 負責人表示，全麵建立智能監控製度並推進智能監控常態化，加強對醫保基金使用行為(wei) 的實時動態跟蹤，有很強的必要性。醫保基金智能審核和監控是醫保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是有效守護好群眾(zhong) “看病錢”的重要技術支撐。

　　據了解，各地智能監管子係統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩(liang) 庫”）落地應用進展不一，有必要出台《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩(liang) 庫”框架體(ti) 係落地應用。

　　加快推進智能審核和監控工作具有較好信息化條件和業(ye) 務基礎。一方麵，全國統一的醫保信息平台全麵建成，依托平台，智能監管子係統為(wei) 監管工作賦能增效，促進基金安全、高效、合理使用。另一方麵，2019年以來，在32個(ge) 城市開展智能審核和監控示範點建設；2022年3月製定印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，形成全國統一規範的“兩(liang) 庫”框架體(ti) 係，並在醫保信息平台智能監管子係統完成部署應用。這些工作都為(wei) 進一步加快推進醫保基金智能審核和監控工作夯實了基礎。

　　2025年底智能審核和監控體(ti) 係基本建立

　　《通知》明確，2023年底前全部統籌地區上線智能監管子係統，智能審核和監控數據準確上傳(chuan) 國家醫保信息平台，全麵開展經辦智能審核，規範定點醫藥機構服務行為(wei) ，加強協議處理與(yu) 行政監管、經辦核查與(yu) 行政執法的銜接，初步實現全國智能監控“一張網”。到2025年底，規範化、科學化、常態化的智能審核和監控體(ti) 係基本建立，“兩(liang) 庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全麵賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與(yu) 現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體(ti) 係。

　　《通知》要求，加強“兩(liang) 庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩(liang) 庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主權限，在國家“兩(liang) 庫”的框架體(ti) 係下，結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。

　　激勵定點醫藥機構對接智能監管子係統

　　《通知》要求，醫保基金智能審核和監控工作與(yu) 協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子係統，係統對接情況與(yu) 定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對於(yu) 主動加強智能監管係統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。國家醫保局有關(guan) 負責人表示，醫保部門對定點醫藥機構的監管與(yu) 其內(nei) 部管理互相促進。智能審核和監控隻是監督檢查的手段，根本上是為(wei) 了督促醫療機構合理診療、規範診療，確保醫保基金每一分錢都花在為(wei) 人民群眾(zhong) 看病就醫的“刀刃”上。

　　例如，事前提醒重點是嚴(yan) 格實名就醫、規範診療行為(wei) 、規範計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴(yan) 格執行實名就醫購藥製度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發現在內(nei) 控管理、醫療行為(wei) 、收費方式上存在的深層次問題。對整個(ge) 醫療行業(ye) 而言，有利於(yu) 規範執業(ye) 行為(wei) ，營造風清氣正的行業(ye) 環境，同時，阻止醫保基金違規支出，促進醫院提升綜合實力、高質量發展。

　　“總體(ti) 上看，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為(wei) 進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為(wei) 進行實時提醒。”該負責人表示，目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少違規行為(wei) 發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。智能審核和監控係統已經成為(wei) 醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。

　　全麵推進醫保基金智能審核和監控對人民群眾(zhong) 看病就醫是否產(chan) 生影響？這位負責人表示，總的來說，醫保部門開展基金監管工作尊重臨(lin) 床，不影響正常就醫看病。智能監控對參保人來說是“無感”的，也不會(hui) 對正常看病就醫行為(wei) 產(chan) 生影響。對於(yu) 明確的違法違規，要加強監管和幹預，逐步實現對可剛性約束的違法違規問題自動攔截；對於(yu) 涉及醫療合理類的問題，各地醫保部門在論證和應用規則時要充分聽取醫藥機構的意見建議，在係統檢出疑點問題後，要及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫藥機構申訴意見並經必要的複審、合議、終審等程序後確定是否支付。（孫秀豔）