近日，深圳市人民政府事故調查組公布調查報告，認定深圳歡樂(le) 穀“10·27”過山車碰撞事故是一起因企業(ye) 安全主體(ti) 責任落實不到位、事故設備維護不善等原因造成的一般特種設備責任事故。事故調查組對12名責任人員和相關(guan) 責任單位提出了處理建議，其中3人建議移送司法機關(guan) 處理。

　　2023年10月27日，深圳市南山區沙河街道歡樂(le) 穀景區內(nei) 大型遊樂(le) 設施“雪域雄鷹”彈射過山車發生碰撞事故，造成28人入院就診，其中3人重傷(shang) 、7人輕傷(shang) 、11人輕微傷(shang) 、7人未達輕微傷(shang) ，直接經濟損失397.50萬(wan) 元。

　　事故發生後，廣東(dong) 省委省政府、國家市場監管總局、深圳市委市政府主要領導高度重視，要求做好傷(shang) 者救治，查明原因，舉(ju) 一反三，全麵梳理排查隱患，確保旅遊設施安全，確保人民生命安全。

　　深圳市迅速成立深圳歡樂(le) 穀“10·27”設備碰撞事故調查組，對該起事故展開調查。

　　事故調查組由市司法局、市公安局、市文化廣電旅遊體(ti) 育局、市應急管理局、市市場監管局、市總工會(hui) 、南山區人民政府、市城市公共安全技術研究院、市質量安全檢驗檢測研究院等12個(ge) 部門和單位組成，同時邀請5名國內(nei) 大型遊樂(le) 設施行業(ye) 專(zhuan) 家組成專(zhuan) 家組參與(yu) 事故技術調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、人員問詢、調查取證、檢測鑒定、模擬試驗和專(zhuan) 家論證等工作，查明了事故經過、發生原因、人員傷(shang) 情和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關(guan) 責任單位及人員的處理建議，以及事故防範和整改措施建議。

　　調查報告顯示：過山車碰撞事發時，事故設備發射區的1#渦流製動板後螺栓已疲勞斷裂，導致渦流製動板在抬升時產(chan) 生較大橫向偏移，與(yu) 前進的1號車永磁體(ti) 發生刮碰又進一步增大了偏移量。因1號車未能越過軌道最高點，在重力作用下倒溜，車體(ti) 底部永磁體(ti) 與(yu) 1#渦流製動板發生碰撞，並陸續與(yu) 其它渦流製動板刮碰，造成車體(ti) 永磁體(ti) 完全損毀，製動功能失效，1號車繼續回退，與(yu) 後方站台上的2號車發生碰撞，導致事故發生。

　　事故調查組綜合分析認定，深圳華僑(qiao) 城歡樂(le) 穀旅遊公司（下稱“深圳歡樂(le) 穀”）作為(wei) 事故設備的運營使用單位，存在安全生產(chan) 意識淡薄、主體(ti) 責任落實不到位、隱患問題失察失管，放任設備“帶病”運行、維修人員技能不足等問題；

　　深圳市潤昌遊樂(le) 文化集團有限公司（下稱“潤昌公司”）作為(wei) 事故設備的維護保養(yang) 和修理工程統籌單位，存在出具嚴(yan) 重失實自檢報告、刻意隱瞞事實真相、維護保養(yang) 責任落實不到位等問題。

　　其他涉及本次事故的責任單位還有中國特種設備檢測研究院（下稱“中國特檢院”）、大連鍋爐壓力容器檢驗檢測研究院有限公司（下稱“大連鍋檢院”）、歡樂(le) 穀文化旅遊發展有限公司（下稱“歡樂(le) 穀文旅公司”）等。

　　事故調查組對12名責任人員和相關(guan) 責任單位提出了處理建議。其中，移送司法機關(guan) 處理人員3人，分別為(wei) 深圳歡樂(le) 穀副總經理羅某某、設備部維修室經理劉某某，潤昌公司項目技術負責人周某某；

　　給予行政處罰人員5人，分別為(wei) 深圳歡樂(le) 穀總經理嶽某、設備部總監單某某、設備部技術室經理戴某某，潤昌公司法定代表人彭某某、項目現場負責人楊某；

　　對中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂(le) 穀文旅公司的4名責任人員由所在單位給予內(nei) 部處理；

　　對深圳歡樂(le) 穀、潤昌公司等2家單位給予行政處罰；責成深圳市市場監督管理局南山監管局、深圳市南山區文化廣電旅遊體(ti) 育局、深圳市南山區沙河街道辦事處、深圳歡樂(le) 穀向其上級部門、單位做出書(shu) 麵檢查，相關(guan) 監管部門、上級單位對深圳市市場監督管理局南山監管局、深圳市南山區文化廣電旅遊體(ti) 育局、中國特檢院、大連鍋檢院、歡樂(le) 穀文旅公司進行約談。

　　對在事故調查過程中發現的地方政府、有關(guan) 部門及公職人員履職存在的問題，事故調查組已移交紀檢監察部門按規定處理。

　　事故調查組認為(wei) ，深圳歡樂(le) 穀“10·27”過山車碰撞事故暴露出相關(guan) 生產(chan) 經營單位主體(ti) 責任落實不到位、安全管理不善、風險防控不力、事故信息上報不準確，相關(guan) 政府部門隱患排查治理不嚴(yan) 不實、信息發布不及時等問題。

　　針對上述問題，事故調查組提出了五個(ge) 方麵的事故防範和整改措施建議：一是要強化企業(ye) 責任落實，提升設備本質安全；二是要深刻吸取事故教訓，嚴(yan) 格履行監管職責；三要深入開展專(zhuan) 項整治，徹底治理風險隱患；四要強化應急統籌協同，提升應急處置能力；五要廣泛開展宣傳(chuan) 教育，增強安全防範意識。