有數據表明，全球年累計非心髒手術病例逾2億(yi) ，近半患者年齡超過45歲且存在心梗等心肌損傷(shang) 風險；每年約75萬(wan) 名患者因心肌缺血發生術後30天內(nei) 死亡事件。如何預防因心血管事件導致的圍術期並發症和不良預後是當前臨(lin) 床麵臨(lin) 的主要挑戰之一。

　　天津醫科大學總醫院心內(nei) 科高血壓中心副主任邊波教授表示：“隨著我國進入老齡化社會(hui) ，非心髒手術患者常合並有冠心病、高血壓、糖尿病等，圍術期心血管不良事件發生率逐年增長。加強圍術期心血管事件危險因素的評估與(yu) 管理，有助於(yu) 及早識別心血管疾病高危人群並進行幹預，對改善患者預後具有重要價(jia) 值。”

　　提高圍術期風險認知

　　重視並發症風險評估

　　據悉，每年全球的非心髒手術病例中，約460萬(wan) 名患者存在心肌損傷(shang) ，約220萬(wan) 名患者出現繼發無症狀性心梗，約110萬(wan) 名患者存在繼發圍術期心梗相關(guan) 臨(lin) 床表現，而目前臨(lin) 床醫生對非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) 導致的不良預後普遍認知不足。

　　“麻醉、鎮痛或緩解疼痛的藥物易掩蓋臨(lin) 床症狀導致漏診，錯失最佳治療時機。此外，許多患者在圍術期合並心肌損傷(shang) ，但嚴(yan) 重程度尚不構成心梗，而心肌損傷(shang) 已預示患者預後不良。”邊波教授介紹道。

　　據介紹，非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) （MINS）為(wei) 缺血導致的具有預後預測價(jia) 值的心肌損傷(shang) 伴或不伴心肌細胞凋亡，通常在術後30天內(nei) 發生。合並圍術期心梗的患者可能因為(wei) 麻醉或其他鎮痛治療而不伴有明顯的缺血症狀，然而無症狀性圍術期心梗的術後30天死亡相關(guan) 性與(yu) 症狀性圍術期心梗相當。

　　臨(lin) 床發現，非心髒手術前、術中及術後都存在引起非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) 的危險因素。術前風險主要與(yu) 患者年齡、性別、病史等有關(guan) ；術中主要與(yu) 外科手術本身及麻醉引起的交感神經興(xing) 奮、心律失常、低血壓等有關(guan) ；術後風險來自上述情況引發的並發症，或最終導致急性心衰、心髒驟停和心梗等嚴(yan) 重不良事件。

　　2014年，美國心髒病學會(hui) /美國心髒協會(hui) 及歐洲心髒病學會(hui) （ESC）/歐洲麻醉學會(hui) （ESA）發布的指南均強調，非心髒手術圍術期心血管並發症風險評估的重要性，建議從(cong) 手術緊急程度、心髒穩定性、手術風險評價(jia) 、心髒功能貯備等方麵對心髒功能進行逐項評估。

　　其中，外科手術風險評估是指30天內(nei) 心血管疾病死亡和心梗的風險，主要依據手術對血流動力學的影響進行界定，主動脈置換手術、肝切除術等對血流動力學影響最大，屬於(yu) 高風險手術；胸腔、腹腔等手術為(wei) 中風險；甲狀腺、乳腺、皮膚科等表淺手術為(wei) 低風險。

　　此外，臨(lin) 床還需評估患者心血管疾病狀況是否不穩定，如急性冠脈綜合征、失代償(chang) 的心功能不全、心律失常及嚴(yan) 重瓣膜疾病等。缺血性心髒病史、代償(chang) 性或既往心衰史、腦血管疾病史、糖尿病、腎功能不全也是高風險因素。

　　運用心髒標誌物

　　提升風險管理

　　臨(lin) 床常用改良心髒風險指數（RCRI）等作為(wei) 非心髒手術圍術期風險評估工具，不同的風險評估體(ti) 係納入的獨立危險因素不盡相同，大多缺乏生物學指標。

　　“對於(yu) 高風險手術，臨(lin) 床需更全麵、有效的風險評估方法，術前應加入輔助檢查評估風險，包括心電圖/動態心電圖、超聲心動圖、負荷試驗、冠脈CT/冠脈造影及高敏肌鈣蛋白（hs─cTnT）、利鈉肽（NT─proBNP/BNP）等新興(xing) 生物學指標。”邊波指出，“其中，肌鈣蛋白（cTn）不僅(jin) 反映心梗，劇烈運動、氧化應激、感染、缺血等都會(hui) 導致肌鈣蛋白釋放，是反映心肌損傷(shang) 的高特異性血清檢測標誌物。”

　　非心髒手術中心血管事件發生率的隊列研究（VISION）於(yu) 2012年發布其入組5大洲、8個(ge) 國家、共計15133名患者的全球前瞻性多中心研究結果證實，術後3天內(nei) ，第四代cTnT檢測的峰值水平與(yu) 術後30天死亡事件的發生風險顯著相關(guan) 。

　　隨後，2017年，納入5大洲、13個(ge) 國家、共計21842名患者的非心髒手術中心血管事件發生率的隊列研究進一步明確，非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) 診斷標準為(wei) 術後3天內(nei) hs─cTnT＞20ng/L伴或不伴缺血症狀，術前與(yu) 術後hs─cTnT的絕對變化≥5ng/L，或術後hs─cTnT＞40ng/L可作為(wei) 術後30天死亡事件發生的獨立預測因子。該研究中，有3904名患者發生非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) ，若未進行hs─cTnT監測，93.1%的非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) 和68.0%的心梗可能無法識別。因此，圍術期hs─cTnT水平監測對於(yu) 識別非心髒手術相關(guan) 心肌損傷(shang) 發生風險意義(yi) 重大。

　　ESC/ESA發布的非心髒手術指南強調心髒標誌物在危險分層和預後評估中的價(jia) 值，推薦高危患者在術前和術後48~72小時進行cTn檢測，考慮檢測NT─proBNP/BNP以獲得有關(guan) 患者圍術期和長期心血管事件的獨立預後信息。加拿大心血管學會(hui) 2017年發布的指南進一步突出了非心髒手術前檢測NT─proBNP/BNP的重要性，以加強對患者圍術期心髒風險的評估。

　　邊波總結道：“隨著檢驗醫學的不斷發展，以hs─cTnT和NT─proBNP為(wei) 代表的心髒標誌物已成為(wei) 非心髒手術圍術期危險因素評估和預後的重要輔助檢查手段。心內(nei) 科、外科、麻醉科等科室醫生在會(hui) 診手術患者圍術期心髒安全性時，應充分利用心髒標誌物的檢測優(you) 勢，加強對高風險因素的評估與(yu) 管理，從(cong) 而提升患者預後。”

　　羅氏診斷始終高度關(guan) 注心血管疾病領域，致力於(yu) 提供包括Elecsys hs─cTnT和Elecsys NT─proBNP在內(nei) 的心髒標誌物檢測整體(ti) 解決(jue) 方案，以其高特異性和高靈敏度有效協助臨(lin) 床更快、更有效地識別患者心血管疾病風險，優(you) 化非心髒手術圍術期的全程管理。（羅亞(ya) 傑）