據新華社北京10月25日電 日前，國務院常務會(hui) 議審議通過了北京豐(feng) 台長峰醫院“4·18”重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會(hui) 關(guan) 注的熱點問題，采訪了事故調查組相關(guan) 負責人。

　　記者：國務院事故調查組是怎樣組成的？調查的過程如何？

　　答：事故發生後，黨(dang) 中央、國務院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會(hui) 對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒於(yu) 該起事故性質嚴(yan) 重、影響惡劣，依據有關(guan) 法律法規規定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiang) 建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會(hui) 和北京市人民政府參加的國務院北京豐(feng) 台長峰醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。

　　事故調查組認真貫徹落實習(xi) 近平總書(shu) 記重要指示批示精神和黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，按照科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專(zhuan) 家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷(shang) 亡、直接經濟損失和有關(guan) 單位情況，查明了地方黨(dang) 委政府、有關(guan) 部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

　　調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂(luan) 、火災隱患長期存在，施工單位違規作業(ye) 、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門職責不落實而導致的重大生產(chan) 安全責任事故。

　　記者：事故發生的主要原因是什麽(me) ？為(wei) 何會(hui) 造成大量人員傷(shang) 亡？

　　答：事故調查組通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地麵施工和門框安裝切割交叉作業(ye) ，環氧樹脂底塗材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體(ti) 混合物，遇角磨機切割金屬淨化板產(chan) 生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產(chan) 生的明火及高溫煙氣引燃樓內(nei) 木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷(shang) 亡。

　　事故調查組對起火原因、火災蔓延原因、人員傷(shang) 亡原因進行了逐一分析。起火原因方麵，北京長峰醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業(ye) 人員開展自流平地麵施工和淨化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業(ye) ；自流平地麵施工塗刷的環氧樹脂底塗材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體(ti) 混合物，且濃度達到爆炸下限；角磨機切割金屬淨化板產(chan) 生的火花，遇爆炸性氣體(ti) 混合物引起爆燃，並引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。火災蔓延原因方麵，爆燃發生後，作業(ye) 人員未將現場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發醫院工作人員發現火情後也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救，固定消防設施失效，自動噴水滅火係統和消火栓係統管網無水，未能有效控製火勢；坡道和醫院通道牆麵采用木質裝修材料、施工區域與(yu) 非施工區域未按規定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東(dong) 樓主體(ti) 建築內(nei) ；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關(guan) 閉，北通道五層東(dong) 側(ce) 樓梯間常閉式防火門未保持關(guan) 閉狀態，南通道六層西側(ce) 樓梯間防火門上方石膏板隔牆被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。人員傷(shang) 亡原因方麵，未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷(shang) 亡的主要原因。火災初期事發醫院未啟動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員；病區設置不合理，事發醫院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內(nei) 通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。

　　記者：涉事醫院及相關(guan) 單位存在哪些違法違規行為(wei) ？

　　答：調查發現，涉事醫院、施工單位存在諸多違法違規行為(wei) 。主要有以下方麵：一是醫院主體(ti) 責任嚴(yan) 重不落實。長峰醫院公司違反醫療機構管理規定，未按照要求進行床位數變更登記、醫護配比不符合規定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小於(yu) 規範要求的至少2.1米；未履行建築施工法定義(yi) 務和施工現場安全管理職責，2017年以來陸續進行的38個(ge) 裝修改造類施工項目均未按規定向相關(guan) 部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiang) 鎮申請辦理開工登記手續，未發現並製止ICU改造工程現場違規動火、交叉作業(ye) 行為(wei) ；未按規定履行消防安全主體(ti) 責任，符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報，未對消防設施、器材定期組織維修，火災自動報警係統、自動噴水滅火係統、室內(nei) 消火栓係統未保持完好有效。二是施工單位違規動火交叉作業(ye) 。中源信誠公司施工現場安全管理缺失，作業(ye) 人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業(ye) 、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業(ye) ；未針對易燃易爆物品製定防火安全措施，違規在作業(ye) 場所調料；環氧樹脂自流平地麵施工與(yu) 淨化門安裝交叉作業(ye) ；未保持建築業(ye) 企業(ye) 資質許可條件，且未按規定設立安全生產(chan) 管理機構並配備專(zhuan) 職安全生產(chan) 管理人員。

　　記者：這起事故中地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門存在哪些問題？

　　答：事故調查組查明了地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門職責落實方麵存在的問題。一是地方黨(dang) 委政府防範化解重大風險意識薄弱。二是醫療衛生機構行政審批和安全管理短板明顯。三是建設工程安全監督管理存在漏洞。四是消防安全風險防控網不嚴(yan) 密。

　　記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓？

　　答：這起事故教訓十分深刻，暴露出當地消防安全存在諸多突出問題和明顯短板。一是防範化解重大風險意識薄弱。二是醫療衛生行業(ye) 行政審批和安全管理不嚴(yan) 格。三是建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。四是消防監督檢查和專(zhuan) 項整治不深入。五是初期應急處置能力不足。

　　記者：這起事故性質嚴(yan) 重、影響惡劣，為(wei) 進一步汲取教訓，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

　　答：為(wei) 深刻汲取事故教訓，舉(ju) 一反三，堅決(jue) 防範遏製重特大事故發生，事故調查組提出了五個(ge) 方麵的整改和防範措施建議：一是切實扛起防範化解重大風險政治責任。二是著力補齊醫療衛生機構安全管理短板。三是堅決(jue) 堵塞建設工程安全監督管理漏洞。四是全麵織牢織密消防安全風險防控網。五是加快提升基層一線應急處置能力和水平。

　　來源：中國青年報