新華社北京10月25日電 日前，國務院常務會(hui) 議審議通過了北京豐(feng) 台長峰醫院“4·18”重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會(hui) 關(guan) 注的熱點問題，采訪了事故調查組相關(guan) 負責人。

　　記者：國務院事故調查組是怎樣組成的？調查的過程如何？

　　答：事故發生後，黨(dang) 中央、國務院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會(hui) 對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒於(yu) 該起事故性質嚴(yan) 重、影響惡劣，依據有關(guan) 法律法規規定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiang) 建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會(hui) 和北京市人民政府參加的國務院北京豐(feng) 台長峰醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。

　　事故調查組認真貫徹落實習(xi) 近平總書(shu) 記重要指示批示精神和黨(dang) 中央、國務院決(jue) 策部署，按照科學嚴(yan) 謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專(zhuan) 家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷(shang) 亡、直接經濟損失和有關(guan) 單位情況，查明了地方黨(dang) 委政府、有關(guan) 部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

　　調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂(luan) 、火災隱患長期存在，施工單位違規作業(ye) 、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門職責不落實而導致的重大生產(chan) 安全責任事故。

　　記者：事故發生的主要原因是什麽(me) ？為(wei) 何會(hui) 造成大量人員傷(shang) 亡？

　　答：事故調查組通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地麵施工和門框安裝切割交叉作業(ye) ，環氧樹脂底塗材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體(ti) 混合物，遇角磨機切割金屬淨化板產(chan) 生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產(chan) 生的明火及高溫煙氣引燃樓內(nei) 木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷(shang) 亡。

　　事故調查組對起火原因、火災蔓延原因、人員傷(shang) 亡原因進行了逐一分析。起火原因方麵，北京長峰醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業(ye) 人員開展自流平地麵施工和淨化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業(ye) ；自流平地麵施工塗刷的環氧樹脂底塗材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體(ti) 混合物，且濃度達到爆炸下限；角磨機切割金屬淨化板產(chan) 生的火花，遇爆炸性氣體(ti) 混合物引起爆燃，並引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。火災蔓延原因方麵，爆燃發生後，作業(ye) 人員未將現場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發醫院工作人員發現火情後也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救，固定消防設施失效，自動噴水滅火係統和消火栓係統管網無水，未能有效控製火勢；坡道和醫院通道牆麵采用木質裝修材料、施工區域與(yu) 非施工區域未按規定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東(dong) 樓主體(ti) 建築內(nei) ；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關(guan) 閉，北通道五層東(dong) 側(ce) 樓梯間常閉式防火門未保持關(guan) 閉狀態，南通道六層西側(ce) 樓梯間防火門上方石膏板隔牆被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。人員傷(shang) 亡原因方麵，未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷(shang) 亡的主要原因。火災初期事發醫院未啟動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員；病區設置不合理，事發醫院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內(nei) 通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。

　　記者：涉事醫院及相關(guan) 單位存在哪些違法違規行為(wei) ？

　　答：調查發現，涉事醫院、施工單位存在諸多違法違規行為(wei) 。

　　主要有以下方麵：一是醫院主體(ti) 責任嚴(yan) 重不落實。長峰醫院公司違反醫療機構管理規定，未按照要求進行床位數變更登記、醫護配比不符合規定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小於(yu) 規範要求的至少2.1米；未履行建築施工法定義(yi) 務和施工現場安全管理職責，2017年以來陸續進行的38個(ge) 裝修改造類施工項目均未按規定向相關(guan) 部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiang) 鎮申請辦理開工登記手續，未發現並製止ICU改造工程現場違規動火、交叉作業(ye) 行為(wei) ；未按規定履行消防安全主體(ti) 責任，符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報，未對消防設施、器材定期組織維修，火災自動報警係統、自動噴水滅火係統、室內(nei) 消火栓係統未保持完好有效。二是施工單位違規動火交叉作業(ye) 。中源信誠公司施工現場安全管理缺失，作業(ye) 人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業(ye) 、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業(ye) ；未針對易燃易爆物品製定防火安全措施，違規在作業(ye) 場所調料；環氧樹脂自流平地麵施工與(yu) 淨化門安裝交叉作業(ye) ；未保持建築業(ye) 企業(ye) 資質許可條件，且未按規定設立安全生產(chan) 管理機構並配備專(zhuan) 職安全生產(chan) 管理人員。

　　記者：這起事故中地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門存在哪些問題？

　　答：事故調查組查明了地方黨(dang) 委政府和有關(guan) 部門職責落實方麵存在的問題。

　　一是地方黨(dang) 委政府防範化解重大風險意識薄弱。北京市豐(feng) 台區未認真履行安全生產(chan) 屬地管理責任，對街道鄉(xiang) 鎮基層安全監管能力建設重視不夠，2022年全市安全生產(chan) 和消防工作考核排名倒數第一，未有效組織開展建設工程施工現場消防安全專(zhuan) 項檢查，事故信息報送不及時、傷(shang) 亡人員情況報告遲緩。北京市安全發展理念不夠牢固，對相關(guan) 部門未認真落實屬地醫療機構、施工現場等重點場所安全生產(chan) 和消防安全管理職責的問題失察，未有效督促指導豐(feng) 台區委、區政府嚴(yan) 格落實屬地安全生產(chan) 管理責任。二是醫療衛生機構行政審批和安全管理短板明顯。豐(feng) 台區衛生健康委未嚴(yan) 格履行醫療機構校驗管理職責，對北京長峰醫院長期未按規定申請床位數變更登記、人員配備不符合要求等問題監管不力，未履行對北京長峰醫院ICU改造工程無施工許可的行業(ye) 監督管理職責，未檢查發現工程存在的消防問題隱患，未通過正式渠道向豐(feng) 台區委、區政府和區應急辦報告事故傷(shang) 亡人員信息。北京市衛生健康委未認真履行“管行業(ye) 必須管安全”安全監管職責，對豐(feng) 台區衛生健康委履行行業(ye) 安全監管職責不力等問題失察失管；指導落實北京市醫療機構消防安全組團體(ti) 檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專(zhuan) 項檢查要求不力，未有效推進隱患整改工作。三是建設工程安全監督管理存在漏洞。豐(feng) 台區住房城鄉(xiang) 建設委未認真履行行業(ye) 安全監管職責，對不具備取得施工許可的建設工程監管不力；未對移交街道鄉(xiang) 鎮管理的限額以下建設工程進行有效業(ye) 務指導和服務配合；對限額以上的北京長峰醫院ICU改造工程未取得施工許可證的行為(wei) ，未依法依規予以查處。北京市住房城鄉(xiang) 建設委落實建設工程施工現場消防安全專(zhuan) 項檢查要求不力；未按要求對建築業(ye) 企業(ye) 資質進行動態監管，對施工單位未保持建築業(ye) 二級資質許可條件的問題失察失管。四是消防安全風險防控網不嚴(yan) 密。當地消防部門未認真履行消防監督管理職責，日常消防監督檢查和消防安全專(zhuan) 項整治不紮實。豐(feng) 台區消防救援支隊（原豐(feng) 台區公安消防支隊）2012年對北京長峰醫院東(dong) 樓內(nei) 部裝修工程進行消防驗收時，在未檢查管道豎井封堵完整性、未對建築內(nei) 部裝修防火等進行評定，以及在消防用電設備未采用專(zhuan) 用供電回路的情況下，違規出具驗收合格評定結論；長期以來未將北京長峰醫院確定為(wei) 消防安全重點單位。北京市消防救援總隊指導落實北京市醫療機構消防安全組團體(ti) 檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專(zhuan) 項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。此外，國務院事故調查組還查明，北京市規劃和自然資源委員會(hui) 豐(feng) 台分局未認真履行製止和查處違法建設職責，未及時發現並查處北京長峰醫院部分建築未辦理建設工程規劃許可證違法行為(wei) ；豐(feng) 台區應急辦在首次獲知事故信息後4小時24分才正式報告，違反北京市應急值守工作有關(guan) 規定。

　　記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓？

　　答：這起事故教訓十分深刻，暴露出當地消防安全存在諸多突出問題和明顯短板。

　　一是防範化解重大風險意識薄弱。一些領導幹部對本地區存在的重大風險認識不足，沒有及時發現並有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對相關(guan) 重特大火災事故暴露出的違規動火或電焊作業(ye) 問題沒有引起足夠重視。這些問題根本原因在於(yu) ，學習(xi) 貫徹習(xi) 近平總書(shu) 記關(guan) 於(yu) 防範化解重大風險的重要論述不認真不深刻，沒有結合實際認真研究和排查本地區風險隱患。二是醫療衛生行業(ye) 行政審批和安全管理不嚴(yan) 格。豐(feng) 台區衛生健康部門工作作風不實不細，審批許可流於(yu) 形式，1998年以來先後對事發醫院校驗18次，在病床數量成倍增加卻未變更登記、醫護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為(wei) 合格；對安全生產(chan) 工作麵上重視，實際卻撤銷安全生產(chan) 科；沒有定期開展醫療衛生機構消防安全檢查，也沒有對事發醫院近3年消防檢測發現的重大問題進行督促整改。三是建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。北京市住房城鄉(xiang) 建設部門對建築業(ye) 企業(ye) 資質條件保持情況疏於(yu) 監管，動態排查清理不符合條件企業(ye) 工作滯後。北京市建設工程施工管理自我設“限”，對限額以上未辦理施工許可證的建設工程未主動開展監督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設工程排除在監管範圍外，“隻管合法、不管非法”；對限額以下工程施工安全疏於(yu) 管理，對屬地培訓指導、協調督促又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiang) 規劃部門履行製止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相關(guan) 部門違法建設查處工作，對轄區內(nei) 無規劃手續即新建、擴建的行為(wei) 查不出、管不住。四是消防監督檢查和專(zhuan) 項整治不深入。當地消防部門未認真履行消防安全監管職責，2009年事發醫院已符合消防安全重點單位界定標準，至2022年才將其確定為(wei) 重點單位進行監管；確定為(wei) 重點單位後，消防監督檢查質效依然不高，未及時發現和督促整改消防設施、消防供電等問題隱患。北京市消防救援總隊在全市部署開展的建設工程施工現場消防安全專(zhuan) 項檢查中，未能有效指導豐(feng) 台區消防救援支隊嚴(yan) 格落實消防監督檢查職責。五是初期應急處置能力不足。這次事故中，自流平地麵和淨化工程作業(ye) 人員均為(wei) 臨(lin) 時雇傭(yong) 人員，未經任何施工交底和安全教育培訓直接上崗，違規交叉作業(ye) 導致發生火災，之後作業(ye) 人員均未第一時間報警。醫院值班人員、管理人員和醫護人員，在發現火情後均未第一時間報警，醫院未有效組織初期火災撲救和人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷(shang) 亡人員信息報送不及時不規範等問題。

　　記者：這起事故性質嚴(yan) 重、影響惡劣，為(wei) 進一步汲取教訓，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防範措施建議？

　　答：為(wei) 深刻汲取事故教訓，舉(ju) 一反三，堅決(jue) 防範遏製重特大事故發生，事故調查組提出了五個(ge) 方麵的整改和防範措施建議：

　　一是切實扛起防範化解重大風險政治責任。各級領導幹部要結合學習(xi) 貫徹習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想主題教育，全麵深入學習(xi) 領會(hui) 習(xi) 近平總書(shu) 記關(guan) 於(yu) 安全生產(chan) 重要論述，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發展理念，進一步增強防範化解重大風險的政治自覺、思想自覺和行動自覺。各地區、各部門、各單位要切實提高風險隱患排查整改質量，切實提升發現問題解決(jue) 問題的強烈意願和能力水平，進一步壓緊壓實企業(ye) 主體(ti) 責任、部門監管責任、地方領導責任，建立安全風險防範長效機製，堅決(jue) 守牢安全紅線底線。二是著力補齊醫療衛生機構安全管理短板。各級衛生健康部門要加強醫療衛生行業(ye) 安全管理，督促各類醫療衛生機構嚴(yan) 格執行安全生產(chan) 和消防安全管理規定，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫療衛生機構安全生產(chan) 和消防安全專(zhuan) 項排查整治。嚴(yan) 格醫療衛生機構登記校驗、行政審批等，組織開展醫療衛生機構依法執業(ye) 情況核查，嚴(yan) 查不如實申報情況、超許可範圍執業(ye) 、違規開展醫養(yang) 結合服務等行為(wei) 。督促醫療衛生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，指導各類醫療衛生機構製定專(zhuan) 項滅火預案和應急疏散預案。三是堅決(jue) 堵塞建設工程安全監督管理漏洞。各級住房城鄉(xiang) 建設部門要加大資質審批後動態監管力度，嚴(yan) 格建設工程施工許可管理，加強施工現場特別是施工動火作業(ye) 安全管理，及時發現並消除事故隱患。城鄉(xiang) 規劃等部門要加大對違法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”。四是全麵織牢織密消防安全風險防控網。各地區要按照“三管三必須”要求，進一步壓實行業(ye) 部門消防安全管理責任，推行行業(ye) 消防安全標準化管理；對職能交叉和新業(ye) 態新風險，及時明確監管責任。推動街道鄉(xiang) 鎮建設應急站、消防所，發揮公安派出所、社區、網格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安全管理。各級消防部門要嚴(yan) 格履行消防監督管理職責，推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，切實提升消防監督檢查質效。五是加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區要進一步強化對各類企事業(ye) 單位應急預案、演練、培訓等應急準備的組織指導、監督檢查。加強基層一線作業(ye) 人員安全教育和應急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業(ye) 場所現場處置方案。加強應急文化建設，強化應急科普宣傳(chuan) ，切實增強社會(hui) 公眾(zhong) 安全意識，做到人人講安全、個(ge) 個(ge) 會(hui) 應急。