深圳破冰生前預囑立法

　　臨(lin) 終搶救時患者本人自決(jue) 權得到保障

　　□ 本報記者 　趙晨熙

　　“我當初的選擇究竟是不是正確的？”時至今日，這個(ge) 問題依然會(hui) 不時困擾著家住北京市西城區的吳女士。

　　半年前，吳女士的母親(qin) 因身患肺癌晚期去世，在臨(lin) 終前的一個(ge) 月內(nei) ，因難以忍受巨大的病痛和高昂的治療費用，曾多次表達想要放棄治療的想法，但家裏人出於(yu) “盡孝”“不留遺憾”等考慮，仍選擇了插管搶救，老人在依靠呼吸機維持生命多日後，最終離世。

　　當患者進入生命的最後階段，盡力搶救可能會(hui) 讓病人在最後時間裏承受極大痛苦，最終依然人財兩(liang) 空；如果不搶救，又有可能成為(wei) 家屬心中永遠的遺憾……這種矛盾心理長期困擾著許多患者家屬，難以抉擇。

　　近日，廣東(dong) 省深圳市七屆人大常委會(hui) 第十次會(hui) 議表決(jue) 通過了新修訂的《深圳經濟特區醫療條例》(以下簡稱《條例》)，其中第七十八條規定，醫療機構應當尊重患者生前預囑的要求，收到患者或者其近親(qin) 屬提供具備規定條件的生前預囑後，在患者不可治愈的傷(shang) 病末期或者臨(lin) 終時，醫療機構實施醫療救治措施應當尊重患者生前預囑的意思。新修訂的《條例》將於(yu) 明年1月1日起施行，深圳市也成為(wei) 全國第一個(ge) 實現生前預囑立法的地區。

　　“生前預囑入法的重要意義(yi) 在於(yu) 臨(lin) 終搶救時，患者本人的自主決(jue) 定權得到了法治保障。”中國政法大學醫藥法律與(yu) 倫(lun) 理研究中心主任劉鑫接受《法治日報》記者采訪時表示，推廣生前預囑製度有助於(yu) 化解家屬選擇困境，避免醫療資源不必要浪費，也有助於(yu) 社會(hui) 樹立正確生死觀。

　　生前預囑尊重患者意願

　　作為(wei) 北京市某三甲醫院腫瘤科的一名醫生，江彥(化名)經曆了太多患者家屬在患者彌留之際麵臨(lin) 兩(liang) 難抉擇的場景。

　　“身為(wei) 醫生，要去盡最大的可能性搶救病人，但受限於(yu) 現有醫療技術，對於(yu) 一些末期病症的搶救，確實會(hui) 顯得有些‘徒勞’。”江彥曾不止一次麵對絕症患者希望“保守治療”的請求，但出於(yu) 職業(ye) 操守，他隻能如實匯報情況，由家屬最終決(jue) 定。

　　根據新修訂的《條例》第七十八條規定，收到患者或者其近親(qin) 屬提供具備下列條件的患者生前預囑的，醫療機構在患者不可治愈的傷(shang) 病末期或者臨(lin) 終時實施醫療措施，應當尊重患者生前預囑的意思表示，采取或者不采取插管、心肺複蘇等創傷(shang) 性搶救措施，使用或者不使用生命支持係統，進行或者不進行原發疾病的延續性治療等。

　　從(cong) 醫生的角度來看，江彥認為(wei) 新修訂的《條例》中明確規定的“創傷(shang) 性搶救措施”很有針對性，因為(wei) 實踐中，家屬大多在是否為(wei) 患者進行插管等創傷(shang) 性搶救上出現分歧。

　　“多數家屬覺得進行創傷(shang) 性搶救，患者依靠儀(yi) 器維持生命就沒有了生命質量，有些家屬則堅持‘隻要活著就有希望’，所以除非家屬達成一致意見，否則醫院很難決(jue) 定是否進行下一步搶救。”江彥說，實踐中，在患者彌留之際是否搶救而產(chan) 生的爭(zheng) 議主要集中在患者家屬，因為(wei) 患者往往已處於(yu) 昏迷狀態，因此通過生前預囑，讓患者在清醒時自行決(jue) 定很有必要，生前預囑具有法律效力，醫院也不用擔心患者家屬會(hui) 隨意更改，能最大限度地尊重患者的個(ge) 人意願。

　　民法典人格權編中明確規定，“自然人的生命尊嚴(yan) 受法律保護”。深圳市人大常委會(hui) 法工委副主任林正茂在解讀新修訂的《條例》時指出，生前預囑製度體(ti) 現的是對憲法和民法典關(guan) 於(yu) 生命權相關(guan) 規定的落實，其核心是尊重。

　　事實上，生前預囑此前已在民間進行過探索。2013年成立的北京生前預囑推廣協會(hui) 是我國第一個(ge) 推廣生前預囑的社會(hui) 組織。2021年4月，深圳市生前預囑推廣協會(hui) 成立，成為(wei) 全國第二個(ge) 推廣生前預囑的社會(hui) 組織。

　　但是，此前民間組織的生前預囑由於(yu) 不具備法律效力，醫療機構並不敢以此作為(wei) 認定依據，一旦患者家屬對此有異議，醫療機構有可能會(hui) 麵臨(lin) 民事侵權索賠，承擔巨大的法律風險。

　　因此，在深圳市生前預囑推廣協會(hui) 會(hui) 長李瑛看來，生前預囑入法，不僅(jin) 保障了簽署生前預囑人的生命自主權，也是醫療人員從(cong) 業(ye) 的法律保障。

　　安寧療護服務重要環節

　　記者注意到，在生前預囑製度引發關(guan) 注後，有觀點認為(wei) 這是要逐步推進“安樂(le) 死合法化”。

　　“生前預囑與(yu) 安樂(le) 死是完全不同的兩(liang) 個(ge) 概念。”江彥認為(wei) ，生前預囑是病人在清醒時對自己未來臨(lin) 終時治療手段的一種提前選擇，醫院要尊重患者的選擇，但並未人為(wei) 幹涉生命自然消亡的過程。安樂(le) 死則是通過某種特殊手段，來人為(wei) 改變患者的死亡進程，加速死亡，二者有本質區別。

　　劉鑫對此表示認同，生前預囑是安寧療護服務的一個(ge) 重要環節，所謂安寧療護，是指為(wei) 疾病終末期或老年患者在臨(lin) 終前提供身體(ti) 、心理、精神等方麵的照料關(guan) 懷服務，控製痛苦和不適症狀。

　　安寧療護不等於(yu) 放棄治療，是采用安寧緩和的醫療方式讓患者自然、有尊嚴(yan) 地走完人生最後一程。生前預囑入法以法律的權威性保障了生前預囑製度的實施，在推行中也應加強對安寧療護、臨(lin) 終關(guan) 懷等服務的科普宣傳(chuan) ，提高人們(men) 對“尊嚴(yan) 死”的意識程度。

　　今年3月，國家衛健委等15部門聯合印發的《“十四五”健康老齡化規劃》明確提出要發展安寧療護服務，穩步擴大安寧療護試點，完善安寧療護多學科服務模式，提高老年人和疾病終末期患者生命質量。

　　可在全國推行生前預囑

　　湖北武漢一位醫生因感染重症新冠肺炎，情況危急，他本人堅決(jue) 拒絕插管搶救，但他的同事們(men) 則認為(wei) 還有治愈希望，於(yu) 是給他打了鎮靜劑，在他無意識的情況下進行了插管，最終這名醫生康複了。

　　這個(ge) 案例說明，患者本人意願固然重要，但醫生的專(zhuan) 業(ye) 判斷也可能挽救過早自願放棄生命的患者。因此，執行生前預囑必須要有嚴(yan) 格的醫學標準。對於(yu) 生前預囑，醫療機構應當尊重，但最終決(jue) 定權還是要按照診療規範依法取得患者或者其近親(qin) 屬意見。實施生前預囑必須經由醫療機構作出專(zhuan) 業(ye) 判斷，也需要衛生主管部門對此作出細化具體(ti) 的相關(guan) 指引，使這一製度能夠更好落地。

　　從(cong) 新修訂的《條例》規定來看，生前預囑實施的前提條件是患者處於(yu) “不可治愈的傷(shang) 病末期或者臨(lin) 終時”的狀態。雖然目前醫學界對於(yu) 一些病症出現何種特點就意味著患者已處於(yu) 臨(lin) 終狀態或喪(sang) 失搶救價(jia) 值有一定共識，但仍要有相關(guan) 製度和標準來對其進行約束，不應取決(jue) 於(yu) 單個(ge) 醫生，而是要結合相應的醫學製度來綜合確定標準，否則容易產(chan) 生爭(zheng) 議。

　　“生前預囑的可靠執行場景應該是在安寧療護機構，一般情況下，不可治愈的疾病終末期患者要在專(zhuan) 科主任醫師和安寧療護醫師共同評估其沒有好轉的可能後，才可以執行生前預囑。”在李瑛看來，急性醫療患者不應屬於(yu) 生前預囑可執行範疇。比如，一個(ge) 人遭遇突發車禍，即使他簽署了生前預囑，也需要使用一切醫生認為(wei) 必要的搶救措施。

　　除確定患者是否符合實施生前預囑條件外，實踐中可能麵臨(lin) 的另一大問題就是如何認定生前預囑的真實性，這也直接關(guan) 係到這一製度是否有可能被“惡意利用”。

　　新修訂的《條例》規定，生前預囑要經公證或者有兩(liang) 名以上見證人在場見證，且見證人不得為(wei) 參與(yu) 救治患者的醫療衛生人員；采用書(shu) 麵方式的，應當由立預囑人和見證人簽名並注明時間；采用錄音錄像方式的，應當記錄立預囑人和見證人的姓名或者肖像以及時間。

　　“生前預囑涉及眾(zhong) 多法律和醫學的專(zhuan) 業(ye) 概念，且與(yu) 患者的生命直接相關(guan) ，需出台更為(wei) 細致的配套製度來保證實施。從(cong) 一些實施生前預囑製度的國家經驗來看，製定生前預囑除了要遵守正規操作流程外，也要將其記入患者的健康檔案中，以確保其真實性。”劉鑫建議，相關(guan) 部門盡快出台配套政策，未來可考慮出台位階更高的法律法規，將這一製度上升到國家層麵。包括如何擬定、如何修改及取消、如何和患者醫保卡進行聯動等內(nei) 容。醫院方麵則要建立一套嚴(yan) 格的審核製度和審核流程，如果需要實施生前預囑，除患者家屬在場外，必要時也可邀請律師、第三方公證機構等參與(yu) 。

　　2020年6月1日起施行的基本醫療衛生與(yu) 健康促進法第三十六條規定，“各級各類醫療衛生機構應當分工合作，為(wei) 公民提供預防、保健、治療、護理、康複、安寧療護等全方位全周期的醫療衛生服務”。這為(wei) 安寧療護提供了法律保障和依據，未來也可將生前預囑製度的相關(guan) 規定加入到基本醫療衛生與(yu) 健康促進法中，待條件成熟後這一製度在全國推行。