政府指導+市場化運行，各地推出普惠型商業(ye) 醫療保險，作為(wei) 基本醫保的補充——

　　參保門檻低 保障範圍廣

　　保費低、覆蓋人群多，將重大疾病治療所需藥品、技術手段納入保障

　　本報記者 屈信明 申少鐵

　　核心閱讀

　　近年來，各地以政府指導+市場化運行的方式，推出普惠型商業(ye) 醫療保險，作為(wei) 基本醫保的一種補充手段。這種醫療保險參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

　　黨(dang) 的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助製度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險製度，積極發展商業(ye) 醫療保險。

　　近年來，城市定製型商業(ye) 醫療保險（又稱惠民保）持續受到消費者青睞。截至去年底，參保總人數超1億(yi) 。惠民保廣受歡迎原因何在，結合百姓訴求作出了哪些優(you) 化升級？如何穩健運行，持續惠及消費者？記者進行了采訪。

　　保費隻要100多元，新市民等群體(ti) 均可參保

　　56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病（因病進行了開顱手術），醫療費自費部分30餘(yu) 萬(wan) 元。令她欣慰的是，去年她投保的北京普惠健康保為(wei) 其報銷了約一半自費費用。“不僅(jin) 如此，該產(chan) 品投保不限健康狀況，我今年還能繼續投保。”她說。

　　“北京普惠健康保將帶病人群納入保險覆蓋範圍，彌補了基本醫療保險與(yu) 傳(chuan) 統商業(ye) 健康險間的空白，更好滿足百姓多層次、多樣化的醫療保障需求，增強抗大病風險能力。” 北京市醫保局黨(dang) 組書(shu) 記、局長馬繼業(ye) 說。

　　自惠民保興(xing) 起之初，低門檻便是其普惠性的突出表現以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎疾病患者等以往投保難的人群也有機會(hui) 為(wei) 自己增添醫療保障，投保人既往症也可按相關(guan) 條款獲得一定賠付。同時，保費低，隻要100多元，可以有效減輕居民的參保負擔。近年來，進一步提升惠民保普惠性也有不少新實踐。

　　——擴麵新市民，補上民生保障短板。

　　今年初，銀保監會(hui) 等部門提出開發普惠型商業(ye) 保險產(chan) 品，滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

　　到廣西工作的外賣小哥高朋不久前為(wei) 自己添了一份醫療保障。他說：“當地的惠邕保不限製投保人職業(ye) 和戶籍，保費最低僅(jin) 88元，為(wei) 我們(men) 新市民帶來真實惠。”據了解，今年上半年，惠邕保新市民承保人數已突破50萬(wan) 人。

　　浙江保險機構積極將商業(ye) 補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體(ti) ，取得良好效果。浙江銀保監局局長包祖明介紹，當地保險機構將商業(ye) 補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體(ti) ，比如杭州的西湖益聯保新市民投保占比超過20%。此外，當地保險機構對新市民較集中的行業(ye) 提供質優(you) 價(jia) 廉的專(zhuan) 屬保險保障，築牢新市民保障網。

　　——增加特藥責任，保障範圍更全麵。

　　一些重大疾病治療需要的特藥、技術手段往往費用不菲，給患者帶來較大負擔。對此，各地的惠民保產(chan) 品著力擴展特藥責任。青島銀保監局推動“琴島e保”將醫保範圍外正麵清單藥品由683種提高至2000種；上海滬惠保將新增嵌合抗原受體(ti) T細胞免疫療法（CAR—T）等新型精準靶向療法以及多種特效藥納入保障範圍，助力高端醫療技術、藥品惠及更多患者。

　　“這有利於(yu) 增強多層次醫療保障體(ti) 係的總體(ti) 保障水平，更全麵地為(wei) 消費者提供保障。”複旦大學公共衛生學院教授陳文說。

　　——增健康服務，未出險人群也可受益。

　　業(ye) 內(nei) 人士表示，惠民保的保障功能並不局限於(yu) 事後理賠，還不斷向健康谘詢服務、重大疾病早篩等項目擴展，幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風險，做好疾病預防，讓健康人群同樣享受到保險服務，擴大服務覆蓋麵，提升產(chan) 品體(ti) 驗感。

　　金融、醫保部門出台監管政策，經營主體(ti) 由政府招標遴選

　　專(zhuan) 家介紹，惠民保主要是由地方政府相關(guan) 部門指導或主導、商業(ye) 保險公司承保、第三方服務商參與(yu) 運營、消費者自願參保的普惠型醫療保險產(chan) 品。它可看作是銜接基本醫療保險的一種補充，也是多層次醫療保障體(ti) 係的其中一環。“自2015年首個(ge) 項目推出以來，經過多年發展，惠民保在金融、醫保等有關(guan) 部門引導下，逐步轉入規範發展階段。”南開大學衛生經濟與(yu) 醫療保障研究中心主任朱銘來說。

　　目前已經推出的惠民保產(chan) 品中，多數由政府主導或指導。對此，朱銘來表示，通常情況下，當地醫保局、銀保監局、金融監管局等部門會(hui) 出台相關(guan) 政策，為(wei) 保險公司提供醫保數據、產(chan) 品開發和宣傳(chuan) 推廣等方麵的指導和監督。此外，在政府主導的情況下，惠民保項目經營主體(ti) 一般由政府組織招標遴選，其對產(chan) 品設計和運營管理等方麵的把控力度也相對更大。

　　業(ye) 內(nei) 人士介紹，部分產(chan) 品還設置了待遇動態調整機製，如賠付率未達到預期要求，將通過提高報銷比例、降低免賠額等方式優(you) 化參保人待遇水平。

　　中國社會(hui) 科學院世界社保研究中心主任鄭秉文說，惠民保運作模式中，商業(ye) 性與(yu) 政府支持實現了良好結合，有利於(yu) 更好實現普惠性和保本微利經營。

　　此外，據了解，不少地方的惠民保由多家商業(ye) 保險公司組成共保體(ti) 進行運營，同時有第三方管理公司參與(yu) 其中，在提升項目整體(ti) 運營穩定性的同時，能夠更好發揮各經營主體(ti) 的專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢。

　　強化依法合規經營，多方合力推動高質量發展

　　專(zhuan) 家表示，相比傳(chuan) 統健康保險，惠民保還是一個(ge) 新鮮事物，要持續健康運行、惠及更多百姓，需進一步強化監管、防範風險。同時，各方也要為(wei) 產(chan) 品設計和運營創造更好的條件，促進其高質量發展。

　　一方麵，需強化依法合規，使其規範展業(ye) 。銀保監會(hui) 表示，要求保險公司按照商業(ye) 保險經營規律和市場化原則，科學合理製定保障方案，提高管理服務效率和風險控製能力。總公司對開展定製醫療保險業(ye) 務負管理責任，須審核保障方案和承保產(chan) 品，加強統一管理，規範業(ye) 務流程，完善內(nei) 部問責機製。“銀保監會(hui) 將加大日常監管力度，重點查處低價(jia) 惡性競爭(zheng) 、虛假宣傳(chuan) 等違規行為(wei) ，維護市場秩序，保障業(ye) 務平穩運行。”銀保監會(hui) 相關(guan) 負責人說。

　　朱銘來建議，應進一步健全參與(yu) 和退出機製，提高保險公司特別是主承保公司的準入門檻，明確退出運營的條件和懲處措施等。委托第三方審計並指導經營主體(ti) 定期公開賠付金額、賠付人次、資金結餘(yu) 等關(guan) 鍵信息，形成社會(hui) 各方的監督合力，倒逼產(chan) 品優(you) 化迭代。建立激勵約束機製，探索將各公司的項目開展狀況納入保險行業(ye) 風險評級考核、失信懲戒範疇等。

　　另一方麵，惠民保也存在數據積累不足、逆向選擇導致賠付壓力大等問題。對此，需加強不同部門和領域間合作。

　　遼寧銀保監局有關(guan) 負責人說，醫保部門可為(wei) 惠民保產(chan) 品設計提供醫保大數據支持，通過信息係統對接實現一站式結算，並以此為(wei) 契機，鼓勵其他符合條件的商業(ye) 醫療保險產(chan) 品有步驟開展一站式即時結算，推動當地商業(ye) 醫療保險服務的整體(ti) 提升。同時，保險機構可基於(yu) 基本醫保和大病保險等有關(guan) 數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案製定。

　　在提高參保率、緩解賠付壓力方麵，朱銘來建議，醫保有結餘(yu) 的地方可進一步推動使用個(ge) 人賬戶餘(yu) 額為(wei) 本人和家庭成員進行投保繳費；鼓勵企事業(ye) 單位和集體(ti) 經濟組織等為(wei) 其職工和成員購買(mai) 惠民保，對相應支出給予一定的稅收優(you) 惠。