隨著生物醫學模式向人文醫學服務模式轉變，醫療團隊不僅(jin) 要對患者的病痛做出回應，也應對其心理給予足夠的關(guan) 注。敘事醫學的理念在中國不少醫院已經推行多年，體(ti) 現之一就是傾(qing) 聽患者心聲，撰寫(xie) 敘事醫學病曆，又稱“平行病曆”——用非技術性語言敘寫(xie) 患者的故事和體(ti) 驗。

　　顯而易見，這樣的做法能夠加深醫患之間的互信。那麽(me) ，敘事醫學能否在中國實現持久發展呢？它到底能改變什麽(me) 呢？本報記者就此采訪了北京中醫藥大學東(dong) 直門醫院常務副院長商洪才，請他來答疑釋惑。

　　再現疾病故事，反思醫療行為(wei)

　　記者：敘事醫學這個(ge) 概念是西方學者提出的，您可否具體(ti) 闡釋一下其內(nei) 涵？它的本質是什麽(me) ？中醫是否有相應的理念可以與(yu) 之承接？或者說中國接受這個(ge) 概念有無傳(chuan) 統作為(wei) 基礎？

　　商洪才：敘事醫學最早由美國哥倫(lun) 比亞(ya) 大學教授麗(li) 塔·卡倫(lun) 提出來，是通過醫生對患者疾病故事的關(guan) 注，反思和再現所看到的及聽到的，與(yu) 患者及其家屬產(chan) 生信任與(yu) 共情。

　　敘事醫學和中醫學的學科特點有諸多相似之處。中醫學的理論基礎是天人合一整體(ti) 觀和辨證論治的結合。中醫學從(cong) 整體(ti) 看待疾病的發生、發展與(yu) 轉歸，通過望、聞、問、切多個(ge) 環節采集豐(feng) 富的診療信息，包括涉及“無形敘事”與(yu) “有形敘事”的目光、身體(ti) 、語言等全方位的交流，以充分了解患者的情誌及社會(hui) 環境因素來指導中醫個(ge) 體(ti) 化的臨(lin) 床診療實踐。敘事醫學是通過了解患者的生物、心理及社會(hui) 因素來了解患者患病及診療過程，是以患者為(wei) 中心的，並且強調對患者的共情。

　　敘事醫學的一個(ge) 重要實踐是平行病曆——醫生使用非技術性語言記錄患者的發病經曆及診療過程，這種形式強調患者個(ge) 體(ti) 的獨特性以及醫生在這個(ge) 過程中的共情與(yu) 反思。

　　傳(chuan) 統中醫的醫案醫話也是醫者記錄的對自身診療思維的反思和提升的過程，一般包括醫生對疾病診療的全過程、療效分析、預後轉歸，以及對患者生平經曆、社會(hui) 環境、人際關(guan) 係及情感狀態的記錄和描述。

　　因此，敘事醫學雖然是由西方學者提出來的概念，但在中醫學的漫長發展過程中，二者無論是從(cong) 形式上還是理念上，都有異曲同工之妙。對於(yu) 中醫學者來說，在其診療實踐過程中，也在不同程度上踐行著敘事醫學的理念。

　　敘事醫學涉及診斷、治療的整個(ge) 環節

　　記者：敘事醫學是否單純就是指對患者在精神上給予撫慰？它與(yu) 診療技術、藥物施用等有什麽(me) 關(guan) 係？

　　商洪才：敘事醫學不隻是對患者在精神上給予撫慰，而是涉及診療的整個(ge) 環節。在診斷、治療的過程中，需要醫生與(yu) 患者密切合作，以解決(jue) 患者麵臨(lin) 的敘事困境。對此，敘事醫學學者提出了六大原則——獲取、提問、訪問、評估、應用、協助。

　　獲取，即醫生需要獲取足夠的信息了解患者的擔憂。而患者希望得到答案的問題就在他們(men) 的故事裏。因此，在診斷的過程中，醫生可以在診療中增加合理的問題，以明確診斷，但是不應該忽視或貶低患者的敘事困境。而在製定治療方案時，醫生需要追蹤敘事線索，讓患者定義(yi) 他們(men) 願意考慮的治療方法。要理解患者關(guan) 注的敘事基礎，讓患者把故事講到該講的地方。

　　提問，即根據患者的擔憂，醫生同時進行敘事性和臨(lin) 床性的思考，以提出適當的問題。醫生需要與(yu) 患者合作，將患者的困境重新描述為(wei) 臨(lin) 床問題。但是需要注意的是，醫生往往關(guan) 注的是以疾病為(wei) 導向的替代指標，如糖尿病治療中糖化血紅蛋白往往用於(yu) 評價(jia) 糖尿病的治療效果。但對患者而言，他們(men) 關(guan) 心的結局指標可能是病死率或生活質量，患者關(guan) 注糖化血紅蛋白，也往往是醫生告訴他們(men) 這個(ge) 指標的重要性。因此，醫生提問時應關(guan) 注患者最關(guan) 心的問題，最終，通過診斷性問題及治療性問題的格式化，進一步尋找證據以進行明確診斷或給患者提供合適的治療。

　　訪問，即醫生通過文獻檢索獲取與(yu) 問題相關(guan) 的信息。獲取信息雖然是一個(ge) 獲取證據的過程，但是也有敘事方麵的內(nei) 容，如醫生通過傾(qing) 聽患者的故事進入患者生活體(ti) 驗的世界；醫生向患者解釋相關(guan) 的臨(lin) 床問題，患者進入醫生信息來源的世界，從(cong) 而形成醫患共同構建的敘事。

　　評估，即評估信息的質量。醫生需要通過相關(guan) 的評估工具，對診斷性及治療性問題的信息來源進行質量評估，以助共同建構的敘事。在評估信息質量時，也同樣存在敘事方麵行為(wei) 。當醫生描述醫學知識時，好像他們(men) 對“正確治療”的把握遠遠超過研究文獻所支持的。這種情況下患者往往會(hui) 接受醫生的說法。或者，患者在診療後尋求不同專(zhuan) 家的意見。而探求是什麽(me) 證據導致不同專(zhuan) 家提出的不同建議，不僅(jin) 可以使專(zhuan) 家保持權威，也讓病人決(jue) 定專(zhuan) 家的建議是否適用於(yu) 他們(men) 的生活。另外，醫生也需要考慮，他們(men) 是否相信證據的結論？如果他們(men) 不相信，為(wei) 什麽(me) 要讓患者相信？當我們(men) 研究證據時就會(hui) 意識到，研究者也會(hui) 編故事。科學在產(chan) 生證據的過程中有相當多的主觀性，因此，在醫療實踐中，不應當賦予科學過高的地位，而低估患者的故事。

　　應用，即將信息應用於(yu) 臨(lin) 床。在診斷方麵應注意，診斷是由醫生決(jue) 定的，而不是檢查決(jue) 定的，因此需要考慮檢查措施的敏感性和特異性。此外，檢查結果是陽性的不一定患病，檢查結果是陰性的不一定沒患病。在治療方麵，不同研究報告的結局指標不同，有些是患者報告的結局，而更多的是疾病導向的結局，需要從(cong) 中選擇與(yu) 疾病最相關(guan) 、患者最關(guan) 心的結局指標。將信息應用於(yu) 臨(lin) 床也同樣有敘事方麵的內(nei) 涵，因為(wei) 基於(yu) 證據作出臨(lin) 床決(jue) 策，會(hui) 直接影響患者下一步的行動。在敘事術語中，這是轉折的時刻。將這些證據應用於(yu) 臨(lin) 床問題是一種伏筆，醫患共同建構的敘事由此出現。

　　協助，即協助患者進行決(jue) 策。這是一個(ge) 敘事和證據整合的過程。在診斷過程中，醫生將證據引入以關(guan) 心為(wei) 中心的護理，在敘事語境中嵌入數據，可使患者更容易理解證據是如何與(yu) 他們(men) 的故事相關(guan) 的。這將從(cong) 患者的角度產(chan) 生問題，並幫助醫生理解如何以一種對病人有意義(yi) 的方式呈現信息。在治療決(jue) 策中，醫生將風險信息傳(chuan) 遞給患者，向患者解釋不確定性，通過使用身體(ti) 語言、風險敘事、討論治療方案的不確定性，使不確定性個(ge) 人化。證據因此在敘事框架中得以位置化和語境化。

　　減少潛在的醫療資源和研究經費浪費

　　記者：可否介紹一下敘事醫學在中國目前的推廣傳(chuan) 播情況？具體(ti) 到東(dong) 直門醫院，是如何將其融入在醫院日常運作之中的？

　　商洪才：敘事醫學目前在國內(nei) 越來越受到重視。國內(nei) 一些有條件的醫院開展的舒緩醫學中心是實踐敘事醫學的一種很好的方式，但是受很多條件的限製，如多學科交叉人才的短缺、政策及效益等方麵因素影響，發展相對緩慢。近幾年，一些醫學團體(ti) 相繼成立敘事醫學分會(hui) ，這將會(hui) 在更廣的範圍內(nei) 推廣應用敘事醫學。

　　2017年6月29日，北京中醫藥大學東(dong) 直門醫院即召開了“敘事醫學與(yu) 中醫平行病曆構建研討會(hui) ”，中醫敘事醫學實踐就此拉開帷幕。此外，我們(men) 團隊也將敘事醫學與(yu) 循證醫學結合起來應用到臨(lin) 床研究的諸多環節，如醫患共建平行病曆、醫患共建臨(lin) 床試驗方案設計、醫患共同決(jue) 策模式構建、臨(lin) 床研究核心結局指標集構建等，為(wei) 敘事醫學的應用提供了一些範例。

　　記者：您認為(wei) 敘事醫學的最大價(jia) 值何在？應該如何進一步推廣？需要注意避免什麽(me) 樣的誤區？

　　商洪才：敘事醫學的最大價(jia) 值在於(yu) 減少潛在的醫療資源和研究經費浪費。在臨(lin) 床實踐中應用敘事醫學，不僅(jin) 能幫助患者選擇最佳的治療方案，對於(yu) 一些經曆敘事困境的患者，可能僅(jin) 僅(jin) 通過敘事便能解決(jue) 其問題，從(cong) 而節省一些醫療資源。在臨(lin) 床研究中應用敘事醫學，開展以患者為(wei) 中心的研究，能在最大程度上確保研究結果是患者所關(guan) 心的結果，而不是醫生認為(wei) 對患者有益但可能會(hui) 增加患者負擔的結果。

　　目前在國內(nei) 要大力開展敘事醫學研究及實踐。國家藥品監督管理局藥品審評中心於(yu) 2022年8月份發布了3個(ge) 以患者為(wei) 中心的臨(lin) 床試驗相關(guan) 指導原則，向公眾(zhong) 征求意見，這是對敘事醫學應用的支持。然而，實踐敘事醫學勢必會(hui) 增加醫護的負擔，因此需要減少醫護人員非醫療性工作，並給予一定的激勵措施。

　　在應用敘事醫學的過程中，實踐者需要注意，敘事醫學不隻是寫(xie) 平行病曆，也不隻是鼓勵和安慰患者、改善醫患關(guan) 係，而是應該貫穿診療的始終，以患者能接受的方式，解決(jue) 患者最關(guan) 心的問題。（記者 熊建）