日前，中國人壽再保險有限責任公司發布《中國惠民保業(ye) 務發展與(yu) 展望係列研究報告——2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》。中再壽險作為(wei) “惠民保”業(ye) 務再保險人，以多省份“惠民保”曆年來積累的數據和案例進行梳理分析，對該類產(chan) 品進一步健康可持續發展進行深入思考，提出發展建議。

　　“惠民保”是城市定製型商業(ye) 醫療保險的簡稱，最早於(yu) 2015年在深圳萌發。2020年，國務院發布《關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的通知》，指出要加強建設多層次醫療保障體(ti) 係。在此背景下，“惠民保”自2020年開始快速發展，成為(wei) 各城市商業(ye) 醫療保險與(yu) 基本醫療保險銜接的重要參與(yu) 者。

　　參保率持續提升

　　2021年6月，中國銀保監會(hui) 發布《關(guan) 於(yu) 規範保險公司城市定製型商業(ye) 醫療保險業(ye) 務的通知》，從(cong) 強化依法合規、壓實主體(ti) 責任、明確監管要求、加強行業(ye) 自律等方麵對“惠民保”業(ye) 務進行規範。

　　截至2021年底，已有27個(ge) 省份推出了200餘(yu) 款“惠民保”產(chan) 品，參保總人次達1.4億(yi) ，保費總收入已突破140億(yi) 元。其中僅(jin) 2021年上市的“惠民保”產(chan) 品就達94款，累計參保人數10117萬(wan) 人，較2020年參保人數增長152%。與(yu) 此同時，“惠民保”參保率持續提升。2021年上市的項目參保率為(wei) 9.1%，較2020年整體(ti) 4.2%的參保率提高了4.9個(ge) 百分點。

　　中再壽險相關(guan) 研究人士表示，短期來看，“惠民保”分流了一部分健康險業(ye) 務市場份額，但在保險公眾(zhong) 教育宣傳(chuan) 方麵起到了積極作用，隨著“惠民保”在三四線城市下沉，公眾(zhong) 對商業(ye) 健康險的參保意願不斷提升。長期來看，“惠民保”升級使得百萬(wan) 醫療險開始重新思考定位，對商業(ye) 健康險迭代也有積極意義(yi) 。

　　在此前舉(ju) 行的國新辦新聞發布會(hui) 上，銀保監會(hui) 政策研究局負責人葉燕斐表示，這類產(chan) 品拓展了醫療保障體(ti) 係的廣度和深度，降低了因病致貧、因病返貧的風險，在減輕政府負擔的同時，也為(wei) 保險行業(ye) 發揮專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢提供了機遇、平台，是商業(ye) 健康保險服務對民生保障的一種新的探索。為(wei) 構建以基本醫保和城鄉(xiang) 居民大病保險為(wei) 主體(ti) 、商業(ye) 保險為(wei) 補充、醫療救助為(wei) 托底的多層次醫療保險體(ti) 係增添了新的內(nei) 容。

　　隨著參保人數和保費規模快速增長，“惠民保”的社會(hui) 影響力和關(guan) 注度在不斷增強。由於(yu) 投保手續多在線上完成，多地的“惠民保”一度成為(wei) 當地的“網紅”。不少保險公司在產(chan) 品設計上也下足了功夫，特別是近一兩(liang) 年推出的產(chan) 品差異化較為(wei) 明顯，越來越符合城市的不同人口結構、就醫習(xi) 慣，進而為(wei) 被保險人提供不同的醫療保障和有針對性的健康管理服務。

　　6月初，內(nei) 蒙古自治區包頭市“鹿城保”發布。記者在采訪中了解到，中再壽險惠民保專(zhuan) 項工作組在鹿城保開發設計中體(ti) 現了兩(liang) 項創新：一是因城施策，提供了多達62種的腫瘤及罕見病高額藥品保障，其中包含兩(liang) 種CAR-T藥品和25種國外特藥，考慮到包頭居民在大病治療中的異地就醫習(xi) 慣，盡最大的努力讓產(chan) 品設計更貼合參保群眾(zhong) 的就醫用藥需求。二是幫扶貧困人群。中再壽險對城鄉(xiang) 特困人員、城鄉(xiang) 低保對象、農(nong) 村牧區易返貧致貧人口的參保提供支持，減輕困難對象的醫療負擔，防範因病返貧、致貧，鞏固脫貧攻堅成果。

　　商業(ye) 健康險有力補充

　　在“惠民保”發展初期，最吸引公眾(zhong) 關(guan) 注的莫過於(yu) 價(jia) 格。絕大多數城市的“惠民保”價(jia) 格在幾十元到幾百元不等。129元、99元、79元……低價(jia) 格在一定程度上提高了參保率，但從(cong) 長遠來看，一味地壓低價(jia) 格不僅(jin) 影響產(chan) 品的賠付率和可持續性，更會(hui) 影響到投保人的理賠體(ti) 驗。

　　在迭代升級的產(chan) 品中，依據被保險人不同風險敞口保障分層的趨勢逐漸顯露。以重慶“渝快保”為(wei) 例，有普惠版和升級版兩(liang) 種，其中升級版相較於(yu) 普惠版，新發病人報銷比例由55%增加至80%、既往症病人報銷比例由10%提高到30%，並且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價(jia) 格也相應由每年69元提高至169元。

　　值得一提的是，幾乎所有的“惠民保”產(chan) 品都為(wei) 老年人和帶病體(ti) 提供了亟需的保障責任。從(cong) 這個(ge) 意義(yi) 上看，“惠民保”有效突破了傳(chuan) 統商業(ye) 保險“保健康人”的承保理念，實現從(cong) “保健康人”到“保人健康”的有益嚐試。通過對已有產(chan) 品條款的梳理可以發現，“惠民保”突破了老年客戶承保不足的瓶頸，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實現了對老年人群醫療保障的擴充，也是對商業(ye) 健康保險的有力補充。

　　與(yu) 此同時，“惠民保”在承保環節涵蓋了重大疾病人群。例如，2021年北京普惠健康保上線，對既往症患者在保障上實現了可保可賠。來自北京銀保監局的數據顯示，北京普惠健康保2022年度總承保人數307.34 萬(wan) 人。截至6月30日，提供增值服務1015人次，賠付521件。其中，醫保外責任463件，特藥責任58件。同時，北京普惠保動態調整特藥保障範圍，不斷優(you) 化保障水平，於(yu) 3月28日在原有25種國內(nei) 特藥和75種海外藥品責任基礎上，增加9款北京地產(chan) 特藥和3款海外特藥，進一步降低患者非住院治療的高額藥品費用負擔。

　　記者在采訪中了解到，在特藥保障幾乎成為(wei) 標配的同時，一些新的治療方法也通過“惠民保”渠道逐漸引入治療，讓更多患者有機會(hui) 使用更前沿的創新療法。例如，在“滬惠保”被保險人中，一位29歲被保險人確診患腦惡性腫瘤，申請使用特定高額藥械愛普盾(用於(yu) 腫瘤電場治療的新型抗癌療法)，一個(ge) 月需花費13萬(wan) 元，通過“滬惠保”每月可獲賠9萬(wan) 多元。

　　中再壽險的《報告》提出，“惠民保”從(cong) 一出現就體(ti) 現了與(yu) 醫療服務更緊密的銜接，未來如何圍繞公立醫院打造更有感知的服務以提升客戶黏性，通過全流程全周期的健康管理降低大病發生或者進展，進而減少賠付支出將成為(wei) “惠民保”升級的重要方向。

　　聚焦可持續發展

　　7月1日，2022年度上海市“滬惠保”保障正式生效。新版“滬惠保”新增多種醫保範圍外的國內(nei) 特藥，延續“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chan) 品特性，保障責任相比首年產(chan) 品實現了“兩(liang) 增一擴”，投保人數已經突破500萬(wan) 人。

　　截至6月15日，“滬惠保”理賠共服務17.5萬(wan) 人次，平均結案率98%，平均結案時間2.4個(ge) 工作日。截至6月27日，“滬惠保”累計賠付金額達7億(yi) 元，賠付率超過80%。

　　值得一提的是，2022年“滬惠保”首次開放新市民參保，在上海部分大型企業(ye) (試點物流配送、外賣快遞等保供平台企業(ye) )工作並參加當地基本醫療保險的務工人群也可參保。無獨有偶，廣州“穗康保”“杭州市民保2022”也將參保人群擴展至新市民群體(ti) 。業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，這既擴大了“惠民保”的參保人群，又改善了“風險池”人群分布，還增強了產(chan) 品的普惠性，可謂一舉(ju) 多得。

　　《報告》建議，“惠民保”的可持續發展應該從(cong) 以下三個(ge) 方麵著力：一是保障籌資可持續性，主要通過產(chan) 品合理定價(jia) 、多維度提升客戶體(ti) 驗、爭(zheng) 取政府參與(yu) 開放醫保個(ge) 賬、專(zhuan) 業(ye) 化的城市營銷策略提升老百姓商保意識等方麵提升參保率。二是強化支付可持續性，主要從(cong) 自費保障責任的精細化設計劃定賠付範圍，探索產(chan) 業(ye) 融合創新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率。三是實現醫保局、監管機構、保險機構等多主體(ti) 間的數據互通互聯，提升惠民保產(chan) 品創新、精準定價(jia) 、規範高效運營能力。

　　還是以2022版“滬惠保”為(wei) 例，保費由去年的115元/年調整為(wei) 129元/年。保費微調主要是考慮到賠付壓力、費用增長和責任拓展三方麵原因，其保障責任也進行了同步升級。多位業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，“惠民保”終究是商業(ye) 保險，在惠民之餘(yu) 也有成本和可持續的考量，而且體(ti) 現了對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。

　　《報告》認為(wei) “惠民保”持續經營要關(guan) 注四方麵風險：一是均一保費難題——年齡結構偏差風險。對於(yu) 自願參加、商業(ye) 化運作的“惠民保”，如果整體(ti) 參保年齡出現偏差，可能導致總保費不足以覆蓋賠款而引發虧(kui) 損。二是患者保障難題——帶病體(ti) 認定偏差風險。與(yu) 納入高年齡人群類似的是，既往症人群占比較難確定，實際承保與(yu) 假設偏差較大，由此產(chan) 生的經營風險更大。三是賠付預估難題——長尾和長期理賠風險。目前大部分產(chan) 品的披露賠付數據並非為(wei) 終極賠付率，隨著時間進度的加深，賠付率可能呈現惡化趨勢。四是保費維穩難題——參保死亡螺旋風險。當參保率足夠高，可以分攤既往症人群醫療成本的健康人群足夠多時，“惠民保”低保費高杠杆的邏輯才能成立，如果未來沒有強政策持續刺激，參保率是否能維持高位值得商榷。

　　葉燕斐表示，銀保監會(hui) 將繼續支持商業(ye) 保險機構通過多樣化的產(chan) 品服務滿足人民群眾(zhong) 多層次、個(ge) 性化的健康保障需求，嚴(yan) 格督促保險機構科學製定保障方案，科學測定費率水平，加強業(ye) 務回溯，發揮自身業(ye) 務和專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢，確保惠民、可持續。同時也持續關(guan) 注各地項目和經營情況，強化科學審慎、依法合規，加強監管，對盲目搶占市場、擾亂(luan) 市場秩序、損害消費者權益的行為(wei) 采取堅決(jue) 的監管措施。

　　於(yu) 泳