● 近年來，“互聯網+醫療健康”發展迅速。截至2021年底，全國互聯網醫院已達1700多家。隨之而來的是誤診白診、先藥後方、AI開處方、診療事故等亂(luan) 象，成為(wei) 埋在行業(ye) 裏的一顆顆“暗雷”

　　● 患者“嘴裏出現很多白色的皮，喝水都疼”，在線問診多位醫生卻得到了不同的診斷結果：有的認為(wei) 是“舌炎引起口腔潰瘍”，有的診斷為(wei) “口腔發炎”，還有的稱是“念珠菌感染”

　　● 某平台線上接診人數最多的醫生接診次數為(wei) 25萬(wan) 人次。假設每人線上問診時間平均為(wei) 10分鍾，線上接診時間約為(wei) 41667小時，如果全年無休，10年為(wei) 3650天，那麽(me) 這10年裏其平均每天線上接診時間約11.4小時

　　● 明確人工智能等主體(ti) 的地位，對僅(jin) 由人工智能等自動生成處方的，直接追究醫療機構的責任；完善藥品追溯體(ti) 係，充分利用二維碼識別功能做好在線處方的審查工作，確保監管追根溯源

　　“到底哪個(ge) 醫生說的對？”

　　今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時間，“嘴裏出現很多白色的皮，喝水都疼”。受當時疫情影響，他決(jue) 定通過在線問診尋找病因、解決(jue) 痛苦。

　　可是，他問診的幾個(ge) 醫生，給出了幾個(ge) 完全不同的診斷結果，這讓夏亮很迷惑，也對在線問診的準確性產(chan) 生了疑問。

　　這樣的經曆並非個(ge) 例。根據中國互聯網絡信息中心今年發布的第49次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，截至2021年12月，我國在線醫療用戶規模達2.98億(yi) ，同比增長38.7%。而隨著互聯網診療快速發展，誤診白診、先藥後方、AI開處方、診療事故等亂(luan) 象也紛遝而至，成為(wei) 埋在行業(ye) 裏的一顆顆“暗雷”。

　　針對上述問題，堵漏排雷的監管舉(ju) 措持續推進。從(cong) 2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局頒布《互聯網診療管理辦法（試行）》對醫療機構在線開展複診作出明確規定，到近日公布的《互聯網診療監管細則（試行）》保證“隔空”診療透明規範，一張保障互聯網診療質量的網越織越密。

　　在線問診誤診頻現

　　診斷結果五花八門

　　夏亮向《法治日報》記者回憶說，當時他在線問診的第一位醫生，是某三甲醫院口腔科醫生。給對方看過自拍的口腔照片並文字描述相關(guan) 症狀後，該醫生診斷為(wei) “上火引起的口腔潰瘍”，稱“吃點消炎藥，多喝水，好好休息就沒事了”，隨後開具消炎藥處方，囑其線下購藥。

　　遵醫囑服用消炎藥3天後，未見好轉，夏亮便在另外兩(liang) 個(ge) 平台上選了3位醫生進行問診。提供的圖文和之前一致，卻得到了不同的診斷結果：有醫生認為(wei) 是“舌炎引起口腔潰瘍”，有醫生診斷為(wei) “口腔發炎”，還有醫生稱是“念珠菌感染”。

　　這3位醫生均為(wei) 其開具了不同的藥，搞得夏亮一頭霧水。

　　他不敢再輕易吃藥，之後去市裏一家線下醫院就診，確診為(wei) ：由抗生素引起的念珠菌感染。對症下藥後病情緩解了。

　　北京某口腔醫院一位資深醫生告訴記者，念珠菌感染對口腔科醫生來說其實不難判斷，之所以會(hui) 出現“同樣的圖文，診斷結果不一致”的情況，主要原因還是由於(yu) 在線問診的局限性。

　　“口腔科醫生線下問診時，除了觀察口腔情況、詢問病情，還會(hui) 按壓、觸摸，綜合判斷得出結果。而在線問診醫生隻能憑借圖文，很難準確判斷，更不用說開具處方了。”該醫生解釋說。在他看來，患者在網絡問診時可以上傳(chuan) 線下醫院拍攝的片子、出具病理報告等進行複查、複診或谘詢，但不能首診。

　　近年來，“互聯網+醫療健康”發展迅速。從(cong) 互聯網醫院到明確常見病、慢性病患者互聯網問診可進行醫保報銷，從(cong) 網售藥品到核心診療再到互聯網醫保，各地出台方案積極支持在線醫療全麵發展，築牢了在線醫療用戶規模增長基礎。

　　與(yu) 此同時，像夏亮這樣就同一病症在線問診多名醫生，卻得到五花八門診斷結果的現象也屢見不鮮。

　　北京某高校大三年級學生張興(xing) 澤自稱是一個(ge) “愛生病的人”，最近幾年來，他經常用到在線問診平台，使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。

　　印象最深的一次是，他皮膚起了一些小紅點，奇癢無比，為(wei) 了快速解決(jue) 問題，他打開一個(ge) 在線問診App，在皮膚科挑選了一名“看標簽很專(zhuan) 業(ye) ”的醫生，花了109元進行圖文問診。結果醫生跟他說，可能患上了一種皮膚病，建議購買(mai) 相應的藥物進行治療。後來他去線下醫院進行詳細檢查，結果是吃菠蘿過敏了。

　　“在線問診方便是方便，但描述病症一般限於(yu) 文字和圖片，容易出現誤診或者診了白診的情況。”張興(xing) 澤說。

　　受訪的多名業(ye) 內(nei) 人士一致認為(wei) ，“隔空”診療並不適合所有患者，常見病、慢性病的複診，是較長時間以來互聯網診療的定位。不過，對於(yu) 何為(wei) 複診，業(ye) 內(nei) 一直缺少具體(ti) 標準，導致出現一些監管真空。

　　先選藥品再開處方

　　AI開處方患者買(mai) 藥

　　除了問診，購買(mai) 處方藥是“互聯網+醫療健康”便民的另一個(ge) 特色。然而，記者在調查中發現，一些互聯網醫療平台卻采用“先選購藥品，再因藥配方，甚至由人工智能軟件自動生成處方”的操作方式。

　　家住湖南懷化的謝麗(li) 曾在2020年初給她4歲的孩子在線下醫院買(mai) 過蒲地藍消炎口服液，當時醫生為(wei) 其開具了處方。今年3月，由於(yu) 孩子再次出現相似症狀，她嚐試著在某線上購藥平台購買(mai) 這一款藥，很快她就被平台方轉到“線上問診”版塊。她將兩(liang) 年前的處方上傳(chuan) 後，“醫師”立即給她發來了購買(mai) 鏈接。

　　記者近日在某購藥平台下單處方藥左氧氟沙星膠囊後，平台提示“請選擇線下已確診疾病”。記者在“疾病欄”隨機勾選了幾項，“處方/病曆/檢查報告欄”空著，並確認“已確診此疾病並使用過該藥，且無過敏史、無相關(guan) 禁忌症和不良反應”，很快便通過了驗證，提交清單後，係統跳至問診版塊。

　　幾秒鍾後，有“醫師”接診，連續發來數條信息，其中第一條強調“互聯網醫療隻對複診用戶提供醫療服務”，後續幾條信息均為(wei) 確認有無過敏史或處於(yu) 特殊時期。待記者回複“無”後，不到2秒，對方便發來一張處方單和購買(mai) 鏈接。

　　北京居民楊木也有過此類經曆，他懷疑屏幕背後接診的到底是不是真的執業(ye) 醫師：“在××平台購買(mai) 處方藥時，感覺對方跟機器人沒有差別，隻要打字過去，對方就會(hui) 在10秒鍾內(nei) 迅速同意，根本沒有給出任何專(zhuan) 業(ye) 意見。”有一次，他故意嚐試描述一些不是欲購藥品適應病症的情況，結果對方仍然二話不說很快開了處方。

　　有互聯網醫療行業(ye) 人士支招：假如是正規互聯網醫院，有執業(ye) 資格的醫生開具的電子處方，應該有醫生的簽名、互聯網醫院電子章。“不排除有些小型的互聯網醫療平台仍存在用人工智能、機器人等工具自動生成處方，一些大平台會(hui) 用AI等來輔助醫生問診，比如問病人幾歲、哪裏不舒服等，但是處方必須要求醫生來開。”

　　北京中醫藥大學法律係教授鄧勇告訴記者，為(wei) 了確保患者用藥安全，此前我國《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規範》均明確規定，醫師在診療活動中為(wei) 患者開具藥方後，藥師要進行審核，但相關(guan) 規範並未對“自動生成處方”這一行為(wei) 進行明文禁止。

　　“法無禁止即可為(wei) 。規範製定不明確，地方實踐就會(hui) 亂(luan) 象叢(cong) 生。現實中，一些平台選擇‘AI開處方，客戶直接取藥’的模式，跳過傳(chuan) 統的處方開具、審核環節，把開方直接變成了‘賣藥’。這類行為(wei) 嚴(yan) 重違反我國藥品管理製度，也給患者用藥安全埋下了風險隱患。”鄧勇說。

　　巨量接診是否真實

　　線上醫生誰來監管

　　對於(yu) 在線問診，醫生回答幾次算是一個(ge) 完整的問診、平台上顯示的醫生接診量有無虛標、回複患者的診斷內(nei) 容是否為(wei) 醫生真實回複……記者隨機采訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾(zhong) 發現，這些也是困擾他們(men) 的主要問題。

　　北京某高校大二年級學生郝櫻睿對此深有體(ti) 會(hui) 。她經常使用在線問診，但至今不清楚到底醫生回答多少個(ge) 問題才達到收費標準。“一開始，有幾個(ge) 問題算免費谘詢，但隻要你說話了，就算一個(ge) 問題，比如說一句謝謝或者你好。等免費次數用完後，醫生卻剛進入正題，為(wei) 了解更多信息，你隻能交錢充會(hui) 員。交完錢，醫生又會(hui) 問化驗結果之類的信息。有時，一圈下來，最後竟然讓你去線下醫院問診。”

　　在線問診前，先在平台上看看哪位醫生的接診量多，再確定向哪位醫生問診，這是山東(dong) 曲阜居民張刀刀習(xi) 慣的做法，因為(wei) 在她看來，醫生接診量多就意味著其醫術較強受患者歡迎。但她注意到，一些在線問診平台上標注的醫生接診量動輒高達幾萬(wan) 甚至幾十萬(wan) ，不禁質疑這些數據是否屬實。

　　記者在某在線問診平台上以皮膚科醫生為(wei) 檢索對象，發現該平台線上接診人數最多的皮膚科醫生接診次數為(wei) 25萬(wan) 人次。假設每人線上問診時間平均為(wei) 10分鍾，線上接診時間約為(wei) 41667小時，如果全年無休，10年為(wei) 3650天，那麽(me) 這10年裏其平均每天線上接診時間約11.4小時。

　　對於(yu) 這些問題，有平台相關(guan) 負責人告訴記者，這些年他們(men) 其實也一直在探索“品控”，“比如醫生回答幾次算作一次完整問診；如何對那些將搜索到的內(nei) 容複製粘貼給患者的醫生進行監管；如何確保接診量真實；出現誤診或開錯藥的情況由誰擔責等”。

　　“核心問題是，誰來對醫生在線上作出的診斷負責。線下醫院的醫生，由各地衛健委監管，醫院和科室也會(hui) 進行規範管理；而線上的醫生，則相對比較獨立。”前述北京某口腔醫院資深醫生說。

　　監管政策陸續落地

　　更好保證診療質量

　　互聯網診療出現規模性增長始於(yu) 2018年，這一年國務院辦公廳印發《關(guan) 於(yu) 促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，旨在提升醫療衛生現代化管理水平。截至2021年底，全國互聯網醫院已達1700多家。

　　這些年來，為(wei) 了規範互聯網診療行為(wei) ，《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規範（試行）》等規範性文件陸續出台，就互聯網診療服務中涉及的醫療機構資質、從(cong) 業(ye) 人員資質、設備設施保障、服務流程規範等提出要求。尤其是今年6月國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合製定的《互聯網診療監管細則（試行）》發布後，備受公眾(zhong) 期待。

　　該細則針對互聯網診療中處方審核、隱私保護、診療質控等社會(hui) 關(guan) 注點作出詳細規定。

　　對於(yu) 上網能看什麽(me) 病，細則要求必須符合複診條件：患者就診時應當提供具有明確診斷的病曆資料，如門診病曆、住院病曆、出院小結、診斷證明等，由接診醫師留存相關(guan) 資料，並判斷是否符合複診條件。當患者病情出現變化、本次就診經醫師判斷為(wei) 首診或存在其他不適宜互聯網診療的情況時，接診醫師應當立即終止互聯網診療活動，並引導患者到實體(ti) 醫療機構就診。

　　鄧勇認為(wei) ，這些標準更具可操作性，且賦予了醫生更多專(zhuan) 業(ye) 權限，進一步明確了服務邊界、監管邊界，有利於(yu) 互聯網診療服務的規範化和標準化。

　　對於(yu) 線上診療的質量監管是否與(yu) 線下診療相一致，細則給出了肯定答案：要求以實體(ti) 醫療機構為(wei) 依托，將互聯網診療納入整體(ti) 醫療服務監管體(ti) 係。

　　對於(yu) 沒處方也能買(mai) 處方藥，細則嚴(yan) 禁“先藥後方”：處方應由接診醫師本人開具，嚴(yan) 禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。嚴(yan) 禁在處方開具前，向患者提供藥品。

　　這一點在鄧勇看來，尤其值得肯定，“符合目前互聯網診療‘回歸嚴(yan) 肅醫療’的主旋律，有助於(yu) 將行業(ye) 發展引回‘保障人民健康福祉’的正軌”。

　　他同時指出，要讓“嚴(yan) 禁使用人工智能等自動生成處方”的規定落到實處，必須考慮多重因素，比如應明確人工智能等主體(ti) 的地位，“雖然我們(men) 將其稱作人工智能，但它和部分助理醫師一樣，都是沒有獲得處方權的主體(ti) ，目前的《處方管理辦法》《醫療機構管理條例》相關(guan) 規定還存在不足，處罰對象局限於(yu) ‘人員’。後續修改時應該考慮到人工智能等主體(ti) 的特殊性，對僅(jin) 由人工智能等自動生成處方的，應當與(yu) ‘使用非衛生技術人員’一樣，直接追究醫療機構的責任”。

　　鄧勇認為(wei) 還應明確責任承擔規則。“目前在互聯網診療過程中，醫療機構與(yu) 醫師之間的權責依然通過合同調整，沒有明確的法律規定。對於(yu) 多點執業(ye) 的醫師來講，在合同簽訂過程中，醫療機構往往處於(yu) 優(you) 勢地位，如果合同約定‘出具處方不當造成損害的，在醫療機構賠償(chang) 後應主要由醫師負擔’，那麽(me) 醫療機構就實質上規避了損害責任的賠償(chang) 風險，這有違權利與(yu) 責任應當對等的原則。”

　　完善藥品追溯體(ti) 係也不可或缺。鄧勇提出，有關(guan) 部門應當加大對處方源真偽(wei) 的審核，對處方源建立嚴(yan) 格的審查製度，完善關(guan) 於(yu) 處方源的法律法規。利用互聯網優(you) 勢，充分利用二維碼識別功能做好在線處方的審查工作。同時完整保留交易記錄和交易證據，確保監管能夠追根溯源。

　　（文中在線問診者均為(wei) 化名）（記者 文麗(li) 娟 實習(xi) 生 張功曄）