中新網北京2月23日電 題：專(zhuan) 家解讀醫保門診共濟改革：提高職工門診保障水平 提高全民醫保發展水平

　　記者 李純

　　當前中國多個(ge) 省份正在實施職工醫保門診共濟保障改革，受到社會(hui) 各界廣泛關(guan) 注。為(wei) 什麽(me) 要進行此次改革？這次改革涉及哪些內(nei) 容？改革將會(hui) 有哪些成效？中國社會(hui) 保障學會(hui) 副會(hui) 長、中國醫療保險研究會(hui) 常務理事、浙江大學國家製度研究院副院長金維剛近日接受中新社記者專(zhuan) 訪，就相關(guan) 問題進行權威解讀。

　　中新社記者：中國為(wei) 何進行職工醫保門診共濟保障改革？

　　金維剛：我國探索實施城鎮職工醫療保險製度改革初期，在建立職工基本醫療保險製度方麵，借鑒了國外的相關(guan) 經驗，並參考職工基本養(yang) 老保險製度改革的做法，引入個(ge) 人賬戶製度作為(wei) 職工基本醫療保險製度的組成部分，實行社會(hui) 統籌與(yu) 個(ge) 人賬戶相結合的製度模式。城鎮職工基本醫療保險中的個(ge) 人賬戶製度是我國在醫保改革初期借鑒國外經驗進行探索的產(chan) 物，具有特殊的曆史背景和社會(hui) 環境。由於(yu) 職工醫保個(ge) 人賬戶製度不具有社會(hui) 互濟性，職工個(ge) 人在醫療保險社會(hui) 籌資中的責任不明確，現行的職工基本醫療保險存在一些影響製度長期可持續發展的問題：

　　一是部分地區統籌基金入不敷出與(yu) 個(ge) 人賬戶資金結餘(yu) 過多並存，近年來個(ge) 人賬戶結餘(yu) 資金占醫保基金結餘(yu) 的約40%；

　　二是個(ge) 人賬戶資金使用範圍偏窄，使用效率不高，導致結餘(yu) 過多；

　　三是個(ge) 人賬戶對於(yu) 門診慢性病的保障不足，在門診與(yu) 住院之間醫保待遇不平衡的情況下，容易導致患者傾(qing) 向於(yu) 用住院替代門診；

　　四是對個(ge) 人賬戶管理難度較大，監管成本較高，放寬易濫用，嚴(yan) 管則沉澱；

　　五是隨著人口老齡化程度不斷提高，退休人員大量增加，統籌基金的負擔越來越重。

　　2021年4月13日，國務院辦公廳發布《關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》。這項改革的主要目標是通過建立職工門診共濟保障機製，將職工門診醫療費用納入職工基本醫療保險統籌基金的保障範圍，進一步完善職工基本醫保製度，從(cong) 而提高職工門診保障水平。按照上述文件要求，各省級人民政府要統籌安排、科學決(jue) 策，並製定出台實施辦法，指導各統籌地區推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。各統籌地區要結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，製定具體(ti) 的實施細則，並在本地區組織實施各項改革。

　　隨著老齡人口的增加，中國始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，積極穩妥推進職工醫保門診共濟保障機製改革，以便更好惠及老年人等重點群體(ti) ，這本身就是應時應勢之舉(ju) 。

　　中新社記者：此次職工醫保門診共濟保障改革主要有哪幾方麵的內(nei) 容？

　　金維剛：職工醫保門診共濟保障改革主要包括以下八個(ge) 方麵：

　　一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機製，在做好高血壓、糖尿病等群眾(zhong) 負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。

　　二是合理調整統籌基金和個(ge) 人賬戶結構。一方麵，將單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於(yu) 門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。另一方麵，繼續保留個(ge) 人賬戶，在職職工個(ge) 人繳納的基本醫療保險費計入個(ge) 人賬戶，計入標準原則上控製在本人參保繳費基數的2%；退休人員個(ge) 人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區當年基本養(yang) 老金平均水平的2%左右。個(ge) 人賬戶的具體(ti) 劃入比例或標準，由省級醫保部門會(hui) 同財政部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際研究確定。

　　三是普通門診統籌覆蓋職工醫保全體(ti) 參保人員，政策範圍內(nei) 支付比例從(cong) 50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾(qing) 斜。

　　四是將門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付範圍。根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。同時，不斷健全門診共濟保障機製，逐步由病種保障向費用保障過渡。

　　五是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　六是規範個(ge) 人賬戶使用範圍。個(ge) 人賬戶主要用於(yu) 支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內(nei) 自付費用。可以用於(yu) 支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個(ge) 人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買(mai) 藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個(ge) 人負擔的費用。探索個(ge) 人賬戶用於(yu) 配偶、父母、子女參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險等的個(ge) 人繳費。個(ge) 人賬戶不得用於(yu) 公共衛生費用、體(ti) 育健身或養(yang) 生保健消費等不屬於(yu) 基本醫療保險保障範圍的支出。健全完善個(ge) 人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

　　七是完善與(yu) 門診共濟保障相適應的付費機製。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與(yu) 慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guan) 分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價(jia) 格合理的藥品。

　　八是建立對個(ge) 人賬戶全流程動態管理和監督機製，加強對個(ge) 人賬戶使用、結算等環節的審核。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體(ti) 係，引導定點醫療機構規範提供診療服務。加快全國統一的醫療保障信息平台建設，推進門診費用異地就醫直接結算。

　　中新社記者：此次醫保改革的必要性體(ti) 現在哪裏？

　　金維剛：改革的必要性體(ti) 現在以下五個(ge) 方麵：

　　一是適應我國醫保發展階段、改善群眾(zhong) 醫保待遇的客觀需要。職工醫保統籌基金和個(ge) 人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個(ge) 人賬戶保障門診小病。這在特定曆史時期有力地推動了公費和勞保醫療製度向社會(hui) 保險製度的平穩過渡。但隨著我國社會(hui) 主要矛盾的變化與(yu) 基本醫保體(ti) 係的不斷完善，“個(ge) 人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

　　二是職工醫保個(ge) 人賬戶是自我保障，不能發揮社會(hui) 保險互助共濟的作用，僅(jin) 靠個(ge) 人力量難以應對疾病帶來的經濟風險。

　　三是職工醫保統籌基金能夠體(ti) 現社會(hui) 保險的社會(hui) 互濟功能，增強醫療保險的保障支撐能力，實現全體(ti) 參保人之間的互助共濟，有利於(yu) 全社會(hui) 共同承擔和化解疾病風險，體(ti) 現了社會(hui) 保障的再分配功能，因此應當進一步做大做強醫保統籌基金。

　　四是充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷範圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機製上補齊了保障短板，減負效果更明顯。這也是發揮社會(hui) 保障再分配功能，促進共同富裕的體(ti) 現。

　　五是增強統籌基金支撐能力和保障功能，在醫療費用持續增長、人口老齡化的趨勢下，有利於(yu) 促進醫保製度可持續發展，切實提高廣大參保人的醫療保障水平。

　　中新社記者：有觀點認為(wei) ，此次改革讓醫保今後劃入個(ge) 人賬戶減少了。怎麽(me) 看待這樣的觀點？

　　金維剛：實施門診共濟保障改革後，門診保障機製發生了轉換，將單位繳費全部計入醫保統籌基金，不再將其中一部分劃入個(ge) 人賬戶，同時將職工個(ge) 人門診費用納入醫保統籌基金的保障範圍，從(cong) 而在整體(ti) 上提高了廣大職工的門診保障水平。

　　采取上述方式建立職工門診共濟保障機製，是通過職工醫保基金內(nei) 部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個(ge) 人繳費負擔的前提下，顯著提高了職工門診保障水平。因此，不能片麵、孤立地看待職工醫保個(ge) 人賬戶籌資標準減少，而是應當客觀地看到，將原本要劃入到個(ge) 人賬戶的單位繳費的一部分資金計入統籌基金並用於(yu) 職工門診共濟保障，這是門診保障機製的一種轉換，將職工門診全麵納入統籌基金支付範圍，從(cong) 而有利於(yu) 增強醫保基金在職工門診方麵的保障功能，並顯著提高職工門診的保障水平。此舉(ju) 符合醫療保險的發展規律和深化醫保改革的客觀需要，符合廣大參保職工的根本利益。

　　中新社記者：也有說法指，此次改革是因為(wei) “統籌基金沒錢了”，要用個(ge) 人賬戶“補窟窿”，這種觀點是否準確？中國醫保供給目前是否仍然可持續？

　　金維剛：上述觀點是對目前醫保統籌基金的誤解，實際情況並非如此。據國家醫保局統計，2022年全國基本醫療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬(wan) 億(yi) 元(人民幣，下同)，支出2.44萬(wan) 億(yi) 元，當期結餘(yu) 6300億(yi) 元。其中，職工醫保基金收入2.06萬(wan) 億(yi) 元，比上年增長8.4%；基金支出1.51萬(wan) 億(yi) 元，比上年增長2.7%；基金當期結餘(yu) 5500億(yi) 元，基金累計結餘(yu) 2.32萬(wan) 億(yi) 元，比上年增長31.1%，可支付18.4個(ge) 月。

　　總體(ti) 上看，醫保基金收支平衡，基金運行保持平穩，收支規模與(yu) 經濟發展水平相適應，醫保基金保障能力不斷增強，基金累計結餘(yu) 大幅度增長，能夠實現醫保製度以及基金財務可持續發展。

　　中新社記者：此次職工醫保門診共濟保障改革設立了3年左右的過渡期，有何用意？改革如何平穩過渡？

　　金維剛：設置3年左右的過渡期，主要是鑒於(yu) 目前職工基本醫療保險以市級統籌為(wei) 主的情況，在各省級政府出台實施辦法後，還需要各個(ge) 統籌地區根據上述國辦文件和省政府的有關(guan) 文件精神，結合當地實際情況，研究製定更加具體(ti) 的實施細則。

　　考慮到實施這項改革之後，新舊門診保障機製的轉換需要經曆一個(ge) 過程，其中一些新的政策措施需要在實踐中逐步改進和完善，有的政策措施還需要在試行一段時期之後通過適當調整才能確定下來，同時，廣大參保職工(包括退休人員)在這項改革實施之後，也需要有一個(ge) 親(qin) 身體(ti) 驗和逐步適應的過程，因此，設置3年左右的過渡期是很有必要的，也是比較穩妥的，有利於(yu) 這項改革的平穩運行和逐步完善。

　　為(wei) 實現這項改革的平穩過渡，除設置3年左右的過渡期之外，還要求各統籌地區結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前後的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。對於(yu) 已經開展相關(guan) 工作的統籌地區，要在現有基礎上進一步規範政策標準。對於(yu) 尚未開展相關(guan) 工作的統籌地區，要認真領會(hui) 和貫徹落實國辦發布的有關(guan) 指導性文件和省政府製定的實施辦法，加緊研究製定符合本地實際、切實可行、細致周密的具體(ti) 實施細則，積極穩妥啟動實施這項改革，並努力確保這項改革的平穩運行。

　　中新社記者：此次改革將對中國整體(ti) 的醫保水平產(chan) 生何種影響？

　　金維剛：職工醫保門診共濟保障改革是針對目前職工醫保在門診保障方麵存在的主要問題，通過對統籌基金與(yu) 個(ge) 人賬戶的籌資結構進行必要調整，將單位繳費全部劃入統籌基金，同時將職工門診全麵納入統籌基金的保障範圍，不僅(jin) 增強了統籌基金的籌資能力和在門診方麵的保障能力，而且能夠顯著提高職工門診保障水平。

　　同時，在繼續保留職工原有個(ge) 人賬戶並將個(ge) 人繳費仍然全部計入個(ge) 人賬戶的情況下，通過適當擴大個(ge) 人賬戶的支付範圍，有效利用個(ge) 人賬戶資金，充分發揮個(ge) 人賬戶在醫療保障方麵的作用。因此，這項改革有利於(yu) 在整體(ti) 上提高全民醫保發展水平。(完)

　　受訪者簡介：

　　金維剛教授現任中國社會(hui) 保障學會(hui) 副會(hui) 長、浙江大學國家製度研究院副院長；中宣部、教育部、科技部聯合評選的國家社會(hui) 科學領軍(jun) 人才；國務院頒發政府特殊津貼的專(zhuan) 家。曾任中國勞動和社會(hui) 保障科學研究院院長；現兼任中國醫療保險研究會(hui) 常務理事、全國政協中國經濟社會(hui) 理事會(hui) 理事、《健康報》和《中國衛生》雜誌評選的“2019年度最受關(guan) 注醫改專(zhuan) 家”之一。