記錄病曆時，回車鍵是經常使用的按鍵——當患者沒有禁忌或特殊情況時，醫生可以直接導入病曆模板，持續按回車鍵，迅速勾選常見選項，即可完成一份病曆。

　　盡管各個(ge) 地區和醫院記錄病曆的係統不同，但很多醫生都提到了“回車鍵”現象：一些病曆內(nei) 容雷同、同質化。

　　“現在的病曆沒有靈魂！”78歲的陸柯(化名)退休前是呼吸科醫生，最近一年，他參加了一家醫院的臨(lin) 床病曆質量督導工作，負責審查終末病曆，卻發現“沒有一份是我滿意的”。

　　他認為(wei) ，一份有靈魂的病曆應該體(ti) 現醫生的思考和推斷，但送到他手裏的那堆病曆，更多是陳列症狀。他給其中一份病曆寫(xie) 了12條修改意見，比如多種疾病之間有內(nei) 在聯係，不應該簡單並列書(shu) 寫(xie) 。

　　2023年2月，這個(ge) 愛挑刺的老醫生去給一線醫生講了一堂名為(wei) 《如何寫(xie) 出一份有靈魂的病曆》的講座。

　　有些病曆看不見醫生的思考

　　在陸柯看來，病曆是一家醫院醫療質量真實的窗口。但就他搜集到的北京多家醫院的病曆來看，這個(ge) 窗口似乎蒙了點灰。

　　他見過一本厚得像半塊磚頭的病曆，裏麵羅列了大量檢查結果，卻沒有分析臨(lin) 床意義(yi) ，缺少了醫生的總結和判斷，“看不見醫生的思考”。

　　他記得有個(ge) 住院患者入院半個(ge) 月，病曆記錄的每天病程卻沒有體(ti) 現變化，隻用“患者未訴特殊不適”概括。陸柯納悶，“治療了那麽(me) 多天，病情怎麽(me) 會(hui) 沒有任何改變？”

　　山東(dong) 一位腫瘤科醫生也有類似的感受：病程記錄越來越短、醫生對病情的分析越來越淺顯。他發現一些醫生寫(xie) 病曆過於(yu) 追求形式，有時寫(xie) 了4條意見，但這4條意見既不能輔助診斷，也不能排除其他疾病，邏輯前後不順暢。

　　陸柯搜集了許多醫院各個(ge) 專(zhuan) 科的病曆，包括心血管、呼吸、消化、血液、神經、內(nei) 分泌、腎病等。隻有北京協和醫院的病曆能讓他眼前一亮：難以判斷病情時，主治醫生主動查詢了國內(nei) 外相關(guan) 文獻，並在病曆中注明文獻來源以及醫生閱讀後的判斷。

　　“病曆能體(ti) 現醫生的責任心。”陸柯舉(ju) 例，要描述患者有上腹包塊時，應該具體(ti) 記錄包塊在左上腹還是右上腹、有多大、按壓疼不疼、按壓後包塊會(hui) 不會(hui) 移動等。記錄患者職業(ye) 時，光寫(xie) 退休不夠，要追溯到退休前從(cong) 事的具體(ti) 工作，這和疾病診斷、治療和預後有很大關(guan) 係。

　　他如今也出門診看病，有時候遇到病情複雜的患者，得花大約45分鍾才能看完：先把患者帶來的資料看一遍，將和疾病相關(guan) 的問題挨個(ge) 詢問。他喜歡用繪圖的方式來解釋多種症狀的關(guan) 係，再整理出多個(ge) 症狀指向的有可能的疾病。

　　“有時候症狀太多，腦子會(hui) 亂(luan) ，”從(cong) 1970年開始當醫生的陸柯承認，他至今仍會(hui) 遇到一團亂(luan) 麻的情況，“不著急，一點點梳理，至少把我當時對這個(ge) 患者的理解分析寫(xie) 出來。”

　　這種花長時間看一個(ge) 患者的問診方式，在如今追求效率的醫療係統裏，稱得上奢侈。一個(ge) 慢性咳嗽的患者看到陸柯畫出的症狀圖，感覺驚訝，“我跑了那麽(me) 多家醫院，沒見過一個(ge) 醫生，能把我的病情搞得那麽(me) 清楚。”

　　陸柯認為(wei) ，低水平重複、同質化的問題不僅(jin) 存在於(yu) 病曆書(shu) 寫(xie) ，也存在於(yu) 門診。他形容，患者就像擠公交車，沒見到醫生之前希望趕緊進去，進去了又希望醫生能在自己身上花更多時間。“現在醫生看一個(ge) 患者隻花5分鍾，不然走廊裏都是等待的患者。”

　　但這帶來的後果是一旦5分鍾內(nei) 解決(jue) 不了問題，患者還得再跑一趟醫院，形成惡性循環。

　　李傑(化名)曾經是北京一家三甲醫院的規培生。參與(yu) 規培的那3年，他感覺每天事情都做不完：醫院追求高周轉率，工作量越來越大，規培生要參與(yu) 收治患者、為(wei) 出院患者辦理手續的工作，每天病曆多得根本寫(xie) 不完；除了繁雜的臨(lin) 床工作，規培生還要做與(yu) 醫療不相關(guan) 的雜活。

　　即便熬過規培期，進入三甲醫院工作，他也得卷入要管20多張病床，周末和節假日值班的高負荷循環裏。

　　他觀察，即便是北京的三甲醫院，有時也傾(qing) 向於(yu) 收治輕症的、相對好治的患者，提高周轉速度。

　　現在的病曆正在失去患者的個(ge) 人特征

　　“複製粘貼”的病曆模塊解放了一些醫生，但也出現了一些問題。

　　上海一位急診科主任說，不同類型的疾病會(hui) 有對應的病曆模板，住院醫生可以使用模板快速完成書(shu) 寫(xie) 病曆的工作，醫生隻需打鉤、選擇選項、複製粘貼，但是每個(ge) 患者的特點就在模板裏被忽略掉了。

　　比如，出院建議的第一條一般會(hui) 寫(xie) 生活狀態和飲食指導，醫生調用模板就會(hui) 粘貼上：忌煙忌酒、不吃刺激性食物等。她舉(ju) 例，糖尿患者建議喝粥、吃水果等，有自己特殊的飲食要求，如果都用了模板，可能就沒有更個(ge) 性化的提醒。

　　陸柯也對“複製粘貼”憂心忡忡，他看到一份病曆，主治醫生、副主任醫生和主任醫生查房給的意見完全一致，連標點符號都一樣。

　　也有不少從(cong) 業(ye) 人員說，複製粘貼能提高效率。

　　李傑說，“複製粘貼”最多是用於(yu) 患者病情沒有變化的時候，可以在模板的基礎上“縫縫補補”——先把病曆書(shu) 寫(xie) 的順序複製下來，再去修改其中的內(nei) 容。

　　他在肛腸科輪崗時，每天要寫(xie) 二三十份病曆，醫生常常會(hui) 套用一個(ge) 固定的病曆模板，如果患者沒有傳(chuan) 染病、貧血或手術禁忌，就讓患者直接簽字，“因為(wei) 肛腸科大夫隻需要關(guan) 心屁股那點事，而痔瘡手術人均10分鍾，所以如果沒有手術禁忌就抓緊做了，保證高周轉率才是第一要務。”

　　山東(dong) 一位腫瘤科醫生說，大多情況下，一個(ge) 科室的患者病情是相似的，有時候，患者多得記不清，症狀也相似，醫生寫(xie) 病曆可發揮的空間小。

　　在臨(lin) 床工作20多年的一位浙江的內(nei) 科醫生黃宇(化名)說，對於(yu) 痔瘡、白內(nei) 障這類疾病，大多數病曆都是一字不差，但他認為(wei) ，不該盲目批評千人一麵，某些疾病的患者病情幾乎相同，醫生能描述的也相對有限。

　　“要在千人一麵的基礎上，警惕其中個(ge) 體(ti) 的變化。”他格外看重患者的個(ge) 體(ti) 描述。

　　比如，描述胸痛時，每個(ge) 患者用詞都很不一樣，“像火在燒”“像紮針一樣”，有人說胸痛就像爬山坡，慢慢地接近山頂，越來越痛；有人說胸痛就像按開關(guan) ，“噔”一下燈就亮了；有人說像坐電梯，迅速就到頂了。還有人形容胸痛就像山上的霧，一會(hui) 兒(er) 山頭露出來了，一會(hui) 兒(er) 又看不見了。黃宇說，這些個(ge) 體(ti) 的描述指向了不同的成因，能幫助醫生抓住背後的疾病。

　　這些個(ge) 體(ti) 描述不一定都會(hui) 全數記錄在病曆裏。李傑說，寫(xie) 病曆主要圍繞專(zhuan) 科去描述症狀，比如愛放屁，放在消化科會(hui) 寫(xie) 進病曆，在其他專(zhuan) 科就不一定會(hui) 寫(xie) 。

　　還有個(ge) 規培生說，在神經內(nei) 科輪崗時，看到有患者不脫鞋就上檢查病床，她會(hui) 格外留意，患者是不是已經感覺不出自己穿了鞋？她所在的醫院對病曆要求嚴(yan) 格，還引入了AI病曆審閱，專(zhuan) 門針對“複製粘貼”的現象——一旦被AI揪住，該病曆會(hui) 被評為(wei) 乙級、丙級病曆，影響醫生的績效，醫生會(hui) 在周會(hui) 上被批評。

　　從(cong) 手寫(xie) 邁向電子

　　在電子病曆出現之前，醫學界普遍用筆手寫(xie) 病曆。

　　有醫生回憶，主治醫生完成手寫(xie) 病曆後，上級醫生要用紅筆圈出問題，返還給主治醫生修改，寫(xie) 得不好要重新再改一遍。另一個(ge) 醫生也說，手寫(xie) 病曆時，會(hui) 一邊寫(xie) 一邊動腦筋，把臨(lin) 床思考用自己的話記錄下來。

　　對黃宇來說，手寫(xie) 病曆是一種折磨，因為(wei) 他字寫(xie) 得難看。有時候他重翻自己的病曆出來看，發現字太醜(chou) 了，也不願意再看一遍。

　　他回憶，每當寫(xie) 錯字，他得用刀片刮掉表層，再修改。有時他嫌棄自己的字寫(xie) 得太醜(chou) ，把一本厚厚的大病曆扔掉，重新寫(xie) 一遍。“字寫(xie) 太多時，人的注意力會(hui) 波動，電子病曆更高效。”

　　“電子病曆的出現，是必然的產(chan) 物。”山西省汾陽醫院醫務科質控室副主任鄭維花說，“因為(wei) 醫院的患者已經翻了十幾倍了。”

　　她從(cong) 20世紀90年代開始就參與(yu) 終末病曆的質量控製工作，經曆過不同方式記錄病曆的時代——她見過一筆一劃寫(xie) 成的手寫(xie) 病曆，醫生會(hui) 用簡短的話記錄典型的症狀，當有錯別字出現時，還得根據法定的修改方法去更改。

　　她也見過大量“複製粘貼”的電子病曆，缺乏臨(lin) 床思維。她還參與(yu) 過多次電子病曆的升級改進工作，設計了係統質控功能，既方便臨(lin) 床醫生書(shu) 寫(xie) 病曆，又約束“複製粘貼”的行為(wei) 。

　　她發現，有一個(ge) 進步是實施實名掛號後，個(ge) 人信息真實可靠，病曆係統會(hui) 根據已知的身份信息自動生成出生日期。

　　如今，不同的醫院使用不同的電子病曆係統，有的醫院隻給一個(ge) 空白的框，任由醫生打字填寫(xie) ；有的醫院會(hui) 設計多選項打鉤、或是表格填空的方式。電子病曆出現後，許多醫生使用過多個(ge) 版本的電子係統，根據不同版本的特點調整工作習(xi) 慣。

　　一位急診科醫生認為(wei) ，電子病曆的意義(yi) 是能電子化地儲(chu) 存病曆，以及讓患者能完全看清、看懂醫生的醫囑，“以前手寫(xie) 病曆，患者會(hui) 說，不知道醫生在寫(xie) 什麽(me) ，看不懂字。”

　　她說，自從(cong) 醫院開始提倡電子辦公、無紙化以後，許多醫生打字的速度比手寫(xie) 慢，不得不建立模板以節省時間，但也不可避免會(hui) 有同質化的問題。

　　“電子病曆不是不能寫(xie) 好，或是達不到手寫(xie) 的標準，”她認為(wei) ，“但實際操作時，醫生會(hui) 習(xi) 慣更簡單的複製粘貼、習(xi) 慣更方便的打鉤，就會(hui) 讓病曆失去患者的特性。”

　　尤其當急診科醫生要搶救患者或是上救護車治療時，沒辦法用電腦打字，隻能搶救結束後回辦公室補充。但憑記憶補充病曆，容易挑重點打字，容易寫(xie) 得較短。

　　黃宇認為(wei) ，現在醫院患者多，醫生忙不過來，行醫狀態沒有以前好，一些問題不能歸結到電子病曆係統身上。使用電子病曆時，他經常遇到邏輯不通順的地方。

　　比如，記錄一個(ge) 高血壓的患者，病曆規範要求不讓重複內(nei) 容、不讓複製粘貼，但能寫(xie) 進病曆裏的診斷內(nei) 容就比較少，病情簡單，隻能反複自說自話。

　　他舉(ju) 例，病曆規範要求避免寫(xie) 上級醫師同意診斷，要求上級醫生要有觀點，但大多數病情簡單的病案裏，上級醫生的觀點和主治醫師是一致的。

　　有時遇到疑難病例時，主治醫生甚至會(hui) 找比上級醫師更高級別的醫師集體(ti) 會(hui) 診，但在記錄了會(hui) 診的討論後，病曆係統還要求上級醫師重複寫(xie) 查房判斷，“往往這時候上級醫師不一定有新觀點。”

　　而且，病曆係統在疑難病例討論部分要求醫生寫(xie) 簡要病史匯報，但是匯報的人大多是年輕醫生，“難治的患者卻要求簡要匯報，年輕醫生會(hui) 不會(hui) 遺漏重要信息呢？這種時候就要抓住細枝末節啊。”

　　李傑也說，電子病曆係統也有不方便的時候，有時候提交病曆後，發現問題無法撤回，隻能打電話給係統工作人員，讓他們(men) 幫忙調整，一來一回需要花費許多時間。

　　還有醫生遇到過電子係統出錯：明明醫生已經點擊要接診下一個(ge) 患者了，但電子係統卡住了，沒跳頁，導致前後兩(liang) 個(ge) 患者的用藥出現錯誤，幸好醫護人員及時發現了用藥的問題，才避免醫療出錯。

　　“電子係統足夠簡單便捷，但最後也要醫護人員人工核對，才能保證不出錯。”這位醫生說。

　　她還發現，現在很多住院醫生對藥物的名字、劑量和單位記得不牢，因為(wei) 電子檔上直接跳出來劑量等信息，不需要醫生自己輸入，而原先手寫(xie) 病曆時，醫生一般會(hui) 邊寫(xie) 邊記。

　　從(cong) 窗口窺見的醫療難題

　　對於(yu) 醫院來說，病曆的重要性不僅(jin) 在於(yu) 記錄當下的醫療診療過程，它還是有法律效應的醫療文件，是醫療糾紛和訴訟的重要依據。一位有多年醫療鑒定工作經驗的從(cong) 業(ye) 人員說，當出現醫療糾紛，病曆是評判醫護人員的診療行為(wei) 的基礎證據。

　　陸柯舉(ju) 例，有名老年農(nong) 民摔傷(shang) ，腰椎粉碎性骨折，2月初做了手術，在出院證明上，醫生本意想寫(xie) 3個(ge) 月內(nei) 不能負重，結果寫(xie) 成3月內(nei) 不能負重。到了4月初，農(nong) 村開始農(nong) 忙，老年農(nong) 民對醫囑有誤解，去扛重物，再次骨折。

　　後來老年農(nong) 民和醫院打官司。就因為(wei) 醫生少寫(xie) 了“個(ge) ”字，醫院賠了3萬(wan) 元。

　　黃宇最近一年調到了質檢科工作，經常和病曆打交道。“其實病曆寫(xie) 得好也不代表醫療質量就好。”他認為(wei) ，一台精細的手術，很難在病曆裏完整還原過程，“但如果術前忘記寫(xie) 知情同意書(shu) ，即便手術做得再好，家屬一告一個(ge) 準。”

　　有位一線醫生認為(wei) ，近幾年，知情同意書(shu) 越來越細致，甚至稱得上繁瑣，浪費了臨(lin) 床醫生許多精力和時間。而且，並不是每個(ge) 親(qin) 屬都有資格在知情同意書(shu) 上簽字，“有個(ge) 老太太不識字，孫子孫女陪著來醫院的，但是他們(men) 不能簽。”

　　他認為(wei) ，知情同意書(shu) 的增加並沒有提高醫療質量，隻是在醫患關(guan) 係緊張的當下規避風險的措施。

　　黃宇也說，評價(jia) 醫療質量，病曆書(shu) 寫(xie) 規範是一個(ge) 因素，患者對醫生的評價(jia) 也應該成為(wei) 重要的參考指標。

　　李傑回憶，一般來說，規培生寫(xie) 完病曆後，主治醫生會(hui) 從(cong) 頭到尾看一遍，確保基本沒有錯誤，規避因記錄不當帶來的醫療糾紛。按照規定，住院患者頭3天每天寫(xie) 一次病程記錄，後麵每3天寫(xie) 一次，但因為(wei) 病曆堆積太多，有時醫生時間緊，往往會(hui) 拖到最後一兩(liang) 天再補齊病曆。

　　“但如果患者中途死了，或病情突然變重，但病曆是空的，科室會(hui) ‘集中兵力’把病曆補齊，要求前後不能有邏輯矛盾。”李傑回憶，這種時候，上級醫生甚至是醫院醫療糾紛處理中心的工作人員都會(hui) 聚集在電腦前，一起補病曆。

　　一位醫生對補寫(xie) 病曆這件事有疑問，“每天要麵對那麽(me) 多疾病差不多的患者，那些醫生怎麽(me) 會(hui) 想起哪天哪個(ge) 患者具體(ti) 發生什麽(me) 事？”

　　從(cong) 病曆裏能看到的醫療難題不僅(jin) 有醫患關(guan) 係緊張，還包括醫學生的培養(yang) 。

　　陸柯認為(wei) ，現在評價(jia) 醫院質量和醫生水平的標準有的地方出了問題，“片麵強調研究型醫生和研究型醫院，職稱評定強調科研論文和SCI的權重。”這個(ge) 標準延伸到了規培生的培養(yang) ，“培養(yang) 醫學生首先要會(hui) 看病，而不是去研究各種因子，發SCI。”

　　也有醫生說，以前當醫學生，會(hui) 注重實操，甚至可以上手術台開闌尾。但現在這幾乎是不可能的事，規培生在醫院輪轉，更多是在做簡單重複的工作。

　　恰恰規培生是許多醫院書(shu) 寫(xie) 病曆的主力軍(jun) 。李傑參與(yu) 規培的那3年，每天幾乎淹沒在寫(xie) 病曆和寫(xie) 論文裏，有時白天在醫院規培，晚上通宵做實驗，寫(xie) 研究論文，被要求要“瘋狂出研究成果”。

　　“我更享受在充實的臨(lin) 床診療中不斷提高自身水平，而不是每天被摁在電腦前機械重複地寫(xie) 病曆，收獲甚微。”他輪崗了許多科室，但卻覺得自己更像是一個(ge) 高學曆打工仔，“說白了有些工作初中生3個(ge) 月也能會(hui) 。”

　　中青報·中青網記者 魏晞 來源：中國青年報