新華社“新華視點”記者

　　近期，廣東(dong) 、湖北、四川等省份實施職工醫保門診共濟保障改革，明確開展職工醫保門診統籌，按規定報銷參保人普通門診費用，並同步調整職工醫保個(ge) 人賬戶計入辦法。圍繞公眾(zhong) 關(guan) 心的焦點問題，“新華視點”記者采訪了權威專(zhuan) 家和業(ye) 內(nei) 人士。

　　焦點一：個(ge) 人賬戶的“錢”少了會(hui) 影響醫保待遇嗎？

　　隨著多地政策落地，不少參保人發現自己醫保賬戶的“錢”少了，擔心會(hui) 影響個(ge) 人醫保待遇。

　　據了解，近期多地出台的醫保改革方案有共同點：職工醫保個(ge) 人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金；對退休人員而言，個(ge) 人賬戶計入從(cong) 過去的與(yu) 本人養(yang) 老金掛鉤，過渡到定額劃入，定額標準與(yu) 統籌地區改革當年人均養(yang) 老金掛鉤。

　　單從(cong) 賬麵上看，個(ge) 人賬戶新計入的“錢”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒(er) 了？會(hui) 影響個(ge) 人醫保待遇嗎？

　　“醫保個(ge) 人賬戶上的‘錢’減少，並不意味著參保職工醫保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，個(ge) 人賬戶減少的“錢”將轉化為(wei) 統籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個(ge) 人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個(ge) 人賬戶之前的累計結存仍歸個(ge) 人使用，實現保障“增量”。

　　2021年4月，國務院辦公廳印發《關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》，明確調整統籌基金和個(ge) 人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於(yu) 門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這也就是說，改革後，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。

　　以武漢市退休參保職工周某為(wei) 例。其年養(yang) 老金收入5萬(wan) 元，改革前個(ge) 人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當地沒有門診統籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革後，他的個(ge) 人賬戶年劃入調整為(wei) 996元，在某三級醫院門診就醫發生門診費用7150元後，按照新的門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革後個(ge) 人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

　　焦點二：改革職工醫保個(ge) 人賬戶是因為(wei) 統籌基金沒錢了嗎？

　　有質疑聲認為(wei) ，改革職工醫保個(ge) 人賬戶是因為(wei) 統籌基金沒錢了，要用個(ge) 人賬戶“補窟窿”。對此，專(zhuan) 家表示，這是由於(yu) 對我國醫保基金收支情況不清楚而產(chan) 生的誤解。

　　數據顯示，2021年職工醫保統籌基金收入11864億(yi) 元，支出9321億(yi) 元。也就是說，統籌基金不僅(jin) 收支平衡，而且略有結餘(yu) ，所以“統籌基金沒錢了”並不成立。

　　既然如此，有公眾(zhong) 疑惑，為(wei) 何把個(ge) 人賬戶的“錢”轉到統籌基金，用於(yu) 門診共濟保障，讓別人花自己的“錢”？

　　“醫療保險歸根到底是一種社會(hui) 保險，這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質。”王震說，參保人年輕時得病少，到年老時容易生病，看病吃藥僅(jin) 依靠個(ge) 人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實現用大數法則化解社會(hui) 群體(ti) 的風險，更大範圍滿足公眾(zhong) 醫療需求。

　　王震說，調整個(ge) 人賬戶是調減當期計入，沒有動個(ge) 人的曆史結存。要認識到，無論是個(ge) 人賬戶還是統籌基金，都屬於(yu) 已經繳納的醫療保險費用，是用於(yu) 解決(jue) 公眾(zhong) 防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

　　改革前，個(ge) 人賬戶無法給別人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現了過度沉澱、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。

　　“在醫保戰略性購買(mai) 的框架下，優(you) 化門診保障待遇是結構性調整。”國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個(ge) 人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。

　　焦點三：個(ge) 人賬戶改革對老年人有什麽(me) 影響？

　　有一些老年人看到改革後個(ge) 人賬戶“錢”少了，擔心看病吃藥使用受限。

　　指導意見明確，普通門診統籌保障水平以50%起步，並要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾(qing) 斜支付。

　　以呼和浩特市為(wei) 例，在開通門診統籌保障後，退休人員門診支付比例提高，各級醫療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高於(yu) 在職職工。

　　此外，在普通門診保障健全之前，不少地區先行建立了門診慢特病保障機製，用統籌基金支付常見於(yu) 老年人的慢性病、特殊疾病在門診發生的費用。近期，一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從(cong) 32種增加到70種等。

　　通過對多地職工醫保個(ge) 人賬戶改革方案的對比，還可以發現一個(ge) 共同點——個(ge) 人賬戶使用範圍拓寬，使用主體(ti) 從(cong) 個(ge) 人擴寬到配偶、父母、子女等，對象範圍從(cong) 藥品支付到醫療器械、醫用耗材等。這對老年人來說更是個(ge) 利好。

　　顧雪非表示，改革後，參保人可以把個(ge) 人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內(nei) 部“小共濟”，提高家庭應對醫療風險能力。

　　焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感？

　　隨著各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買(mai) 藥，現在為(wei) 了報銷還要跑到定點醫療機構門診掛號；門診統籌報銷設置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報銷等。

　　“參保人對改革感受最為(wei) 直觀。”顧雪非說，為(wei) 了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾(zhong) ，需要充分考慮對老百姓、醫藥機構等利益相關(guan) 方的影響，多方共同發力，方便老百姓就醫購藥。

　　根據相關(guan) 部署，職工醫保門診共濟保障改革將通過3年完成。目前，大多數地區已經公布職工醫保個(ge) 人賬戶改革、門診共濟保障機製的實施細則，但各地經濟發展水平、醫保統籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與(yu) 舉(ju) 措不盡相同。

　　受訪專(zhuan) 家與(yu) 業(ye) 內(nei) 人士建議，要切實回應群眾(zhong) 提出的合理訴求，在提高醫療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方麵著手，切實破解群眾(zhong) 求醫問藥難題。

　　“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震說，改革政策效益的顯現也需要時間，要同步推進協同配套服務，如合理調整門診報銷的起付線與(yu) 最高支付限額、盡快將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌、探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍等。

　　不少地區采取分步調整，促進政策平穩過渡。也有一些地區降低門診報銷起付線、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調整為(wei) 年度限額的基礎上，提高了報銷金額；北京不再設置醫保門診最高支付限額。

　　記者了解到，截至發稿時，一些地方已進一步優(you) 化有關(guan) 配套措施。武漢市醫保局發布公告，在前期已經公布的1000多家零售藥店試點的基礎上，將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫保門診統籌保障範圍。（記者彭韻佳、鄧楠、鄧瑞璿、董小紅、黃筱）