“治療重症肌無力的艾加莫德被納入醫保目錄，給我們(men) 減輕了很大負擔。”一位重症肌無力患者看到日前公布的國家醫保藥品目錄後，激動地說。

　　醫保談判“一毛一分的拉鋸”，背後映射的是一筆“民生大賬”。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在2023年12月13日召開的國家醫保藥品目錄調整新聞發布會(hui) 上介紹，本次調整後，目錄內(nei) 藥品總數將增至3088種，慢性病、罕見病、兒(er) 童用藥等領域的保障水平進一步得到明顯提升。疊加談判降價(jia) 和醫保報銷因素，預計未來兩(liang) 年將為(wei) 患者減負超400億(yi) 元。

　　從(cong) 醫保談判代表“靈魂砍價(jia) ”，到“國家隊”推進藥品和醫用耗材集中帶量采購；從(cong) 跨省異地就醫直接結算，到全國醫保用藥範圍基本統一。越來越多元的醫療保障措施，最大限度守護廣大人民群眾(zhong) 身體(ti) 健康和生命安全，彰顯“民生溫度”。

　　小小一粒藥 惠及千萬(wan) 家

　　“雖然降了兩(liang) 分錢，但按照5.52元的價(jia) 格計算，一天要兩(liang) 片，一個(ge) 月就330多元，一年就有3000多元，希望企業(ye) 考慮醫保基金的承受能力。”在2023年11月18日醫保目錄藥品談判現場，圍繞一款治療糖尿病的國研原創新藥，醫保局談判組再現“靈魂砍價(jia) ”。

　　5.54元、5.52元、5.49元、5.39元——從(cong) 第一輪報價(jia) 開始，圍繞微小的價(jia) 格幅度，醫保談判代表和企業(ye) 談判代表展開多番“PK”，最終在第四輪談判成功。

　　小小一粒藥，不僅(jin) 連著民生關(guan) 切，也影響著企業(ye) 發展。在堅持“保基本”的前提下，國家醫保局將創新藥以合理價(jia) 格納入醫保目錄，並支持加快臨(lin) 床應用。2023年，25個(ge) 創新藥參加談判，談成23個(ge) ，成功率高達92%。截至2023年10月底，納入監測範圍的協議期內(nei) 談判藥品，醫保基金累計支出2447億(yi) 元，帶動相關(guan) 藥品銷售額3540億(yi) 元。

　　“通過談判，創新藥的價(jia) 格趨於(yu) 合理，患者的可負擔性大幅提高，藥價(jia) 惠民與(yu) 醫藥創新之間取得‘最大公約數’，醫保藥品談判也更可持續。”中國社會(hui) 保障學會(hui) 副會(hui) 長、浙江大學國家製度研究院副院長金維剛說。

　　“明明是醫保報銷目錄內(nei) 的藥，為(wei) 什麽(me) 在醫院買(mai) 不到？”針對醫保藥品“進院難”問題，2021年5月，國家醫保局會(hui) 同國家衛健委出台《關(guan) 於(yu) 建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機製的指導意見》，將定點零售藥店納入醫保談判藥品的供應保障範圍，並實行與(yu) 醫療機構統一的支付政策。定點零售藥店服務靈活、分布廣泛，將其與(yu) 定點醫療機構形成互補，從(cong) 而增加藥品供應渠道和患者用藥選擇，助力國家醫保談判藥品順利落地。

　　數據顯示，截至2023年10月底，2022年版藥品目錄協議期內(nei) 談判藥品在全國23.92萬(wan) 家定點醫療機構配備，其中定點醫療機構和定點零售藥店分別為(wei) 6.67萬(wan) 家和17.25萬(wan) 家。

　　此外，2023年國家醫保局還開展了兩(liang) 批國家組織藥品集采，覆蓋80種藥品，平均降價(jia) 57%，開展人工晶體(ti) 和運動醫學類耗材集采，平均降價(jia) 70%……

　　“通過壓縮藥品耗材流通過程中不合理的水分，把有限的資金用以支付更具性價(jia) 比的產(chan) 品、服務和研發等方麵，實現了醫保的戰略性購買(mai) 。”武漢大學董輔礽經濟社會(hui) 發展研究院副院長王健對記者表示。

　　金維剛則建議，要繼續加大“國談”和集采力度，通過以量換價(jia) 大幅度降低醫保藥品和耗材價(jia) 格。

　　數據多跑路 服務更便民

　　“線上就可以辦理異地就醫備案，兩(liang) 地都可以報銷，不用來回折騰。”從(cong) 北京到山西，物理距離600多公裏，但醫保報銷線上零距離，讓常年兩(liang) 地跑的孫大媽非常省心。

　　國家醫保服務平台“異地就醫”備案申請界麵。

　　我國跨省流動人口高達1.25億(yi) ，異地就醫需求不容忽視。為(wei) 盡可能讓百姓“少跑腿”，2023年1月1日，跨省異地就醫直接結算正式實施，參保人可在備案地和參保地雙向享受待遇。同時，隨著全國醫保用藥範圍基本統一，異地就醫費用結算效率進一步提高。

　　針對醫保關(guan) 係轉移接續、異地就醫備案等痛點堵點，國家醫保局發布16項醫保服務便民措施，通過減環節、優(you) 流程、優(you) 服務、一站辦、減跑動，讓群眾(zhong) 享受更便捷、高效的醫保服務。2023年12月1日起施行的《社會(hui) 保險經辦條例》，進一步完善了醫保政務服務清單。

　　不僅(jin) 如此，作為(wei) 打通醫保領域全流程便民服務的一把“金鑰匙”，由全國統一醫保信息平台簽發的身份標識——醫保碼，幫助民眾(zhong) 解決(jue) 了不少看病繳費難題。

　　“實體(ti) 卡消磁了不用急，掃一下這個(ge) 二維碼，激活電子醫保卡馬上就可以用。” 正在北京市第一中西醫結合醫院看病的周曉茜（化名）說，幸虧(kui) 有了醫保碼，不需要攜帶實體(ti) 卡即可掛號就診，用醫保結算。

　　最新數據顯示，自2019年11月首個(ge) 醫保碼激活以來，醫保碼累計激活超10.8億(yi) 人、覆蓋超80萬(wan) 家定點醫藥機構，全國超7成醫保政務服務實現全程網辦，居民參保登記等8項高頻事項實現“跨省通辦”。

　　為(wei) 保障電子處方順暢流轉，國家醫保局指導各地依托全國統一的醫療保障信息平台，落地應用醫保電子處方中心。目前全國所有省份均已啟動醫保電子處方中心的部署工作，近20個(ge) 省份正式上線應用，推動實現電子處方在醫藥機構的順暢流轉，滿足參保人使用醫保電子處方購藥的需求。

　　王健表示，醫保信息化的成果在優(you) 化報銷流程、提高效率和降低費用、改善就醫體(ti) 驗等方麵得以體(ti) 現。讓數據多跑路，讓百姓少奔波，這不僅(jin) 提高了患者的滿意度，也成為(wei) 繼續改進醫保服務的方向和推動力。

　　“通過國家醫保信息平台實現醫保大數據匯集，也為(wei) 醫保公共服務、醫藥耗材集采、支付方式改革、基金監管等提供了強大的信息係統支持。”金維剛強調。

　　守住“救命錢” 監管更有力

　　2023年12月，一則“三甲醫院被舉(ju) 報向患者超收21萬(wan) 多元醫療費”的消息衝(chong) 上熱搜。安徽省醫療保障局就此發布情況通報稱，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重複收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬(wan) 元，其中違規使用醫保基金18.70萬(wan) 元。

　　醫保基金是老百姓“看病錢”“救命錢”。要讓百姓“有病能就醫，就醫能報銷”，必須加強醫保基金監管，堅決(jue) 守住醫保基金安全底線。據統計，2023年共計檢查核查75萬(wan) 家醫藥機構，處理36.3萬(wan) 家，追回醫保基金171.5億(yi) 元。

　　飛行檢查是醫保基金監管的一把“利劍”。聚焦醫學影像檢查、臨(lin) 床檢驗、康複3個(ge) 群眾(zhong) 反映問題比較集中的領域，2023年度國家醫保基金飛行檢查先後赴貴州、陝西、四川、新疆、上海等多地開展工作。

　　不少省份也參照國家模式開展了省級飛行檢查，2023年上半年省級飛檢已覆蓋84個(ge) 地市的488家定點醫療機構、30家醫保經辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關(guan) 資金2.1億(yi) 元。

　　在日常監管中，考慮到醫保基金監管點多、線長、麵廣，要織牢織密監管網，大數據等信息技術賦能必不可少。2023年我國在11個(ge) 省區市和53個(ge) 統籌區開展醫保反欺詐大數據應用監管試點，同時進一步積極推進智能審核和監控工作，上半年全國智能審核和監控拒付、追回醫保資金9.8億(yi) 元。

　　“各地區在打擊醫保欺詐騙保方麵都取得了顯著的突破和進展，其中包括積極參與(yu) 大數據應用監管，認真完成大數據線索核查任務。這些線索涵蓋各類欺詐騙保行為(wei) ，包括虛假住院、醫保藥品倒賣、醫保電子憑證套現等。”王健說，大數據應用監管的突破在於(yu) 它能夠更全麵地篩查和分析醫療數據，不僅(jin) 有助於(yu) 及時發現問題，還能提高監管的準確性，確保醫保基金的合法使用。

　　“堅決(jue) 以‘零容忍、出重拳、嚴(yan) 打擊’的態度整治欺詐騙保行為(wei) 。” 王健建議，通過醫保信用評價(jia) 機製、支付方式改革、臨(lin) 床路徑管理等手段，引導醫療機構主動規範診療行為(wei) ，淨化行業(ye) 生態。（實習(xi) 生周雪對本文亦有貢獻）