光明日報記者 陳慧娟

　　不久前，個(ge) 人養(yang) 老金製度的出爐成為(wei) 重磅新聞。實際上，如今任何與(yu) 養(yang) 老相關(guan) 的問題都會(hui) 引起全社會(hui) 的集中關(guan) 注。宏觀上來說，養(yang) 老方式的變革等事關(guan) 社會(hui) 發展方向；而具體(ti) 到個(ge) 體(ti) ，我們(men) 將如何度過這一大多數人最後的生命段落，是必須認真思考的問題。

　　從(cong) 大規模修建養(yang) 老院，到近年來逐漸被人們(men) 熟悉的居家養(yang) 老、社區養(yang) 老成為(wei) 主流，讓老年人在自己熟悉的環境中，有質量有尊嚴(yan) 地度過最後的人生，這既是養(yang) 老的觀念從(cong) 傳(chuan) 統逐漸走向現代的過程，也是依托於(yu) 社會(hui) 多方力量合作的養(yang) 老體(ti) 係的建設過程。

　　我們(men) 關(guan) 注，社會(hui) 養(yang) 老體(ti) 係的建設是如何一步步落地的，目前尚需哪些提升，未來又能夠為(wei) 絕大多數人提供怎樣的服務。

　　定位

　　以上海為(wei) 例，國際上通常將65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為(wei) 國家和地區進入老齡化的標準。而上海1979年就達到了這一標準。2020年，《上海市老年人口和老齡事業(ye) 監測統計調查製度》顯示，上海市65歲及以上戶籍老年人口達382.44萬(wan) 人，占總人口的25.9%。

　　上海浦東(dong) 新區的李傳(chuan) 福從(cong) 1999年開始從(cong) 事養(yang) 老服務行業(ye) ，2012年創辦了上海瑞福養(yang) 老服務中心，如今中心為(wei) 上海16個(ge) 街道提供養(yang) 老服務，可以說深度參與(yu) 、見證了上海社區養(yang) 老體(ti) 係的建設。

　　1999年李傳(chuan) 福進入這個(ge) 行業(ye) 時，負責的工作是籌建上海浦東(dong) 新區第一家養(yang) 老福利院。“當時的養(yang) 老院主要是托底性質，針對生活比較困難和不能自理的老人，由民政局管理。”

　　中國人民大學社會(hui) 工作與(yu) 社會(hui) 政策係主任謝立黎告訴記者，2000年成為(wei) 我國養(yang) 老服務及政策發展的重要節點——當年8月中共中央、國務院發出《關(guan) 於(yu) 加強老齡工作的決(jue) 定》，首次從(cong) 中央層麵提出了發展社會(hui) 養(yang) 老。此後我國對於(yu) 養(yang) 老服務體(ti) 係的頂層設計經過了一些變化調整。

　　我們(men) 現在所熟悉的居家養(yang) 老、社區服務、機構養(yang) 老三種老年人社會(hui) 福利服務基礎形式，於(yu) 2006年在中國老齡事業(ye) 發展“十一五”規劃中被提出，當時對於(yu) 三者的定位是居家養(yang) 老為(wei) 基礎、社區服務為(wei) 依托、機構養(yang) 老為(wei) 補充。

　　而在2011年國務院辦公廳印發的《社會(hui) 養(yang) 老服務體(ti) 係建設規劃（2011—2015年）》中，機構養(yang) 老的定位成為(wei) “支撐”。此後的五年中，關(guan) 於(yu) 支持養(yang) 老機構發展的文件頻頻出台。

　　李傳(chuan) 福感到，機構養(yang) 老，也就是通常所說的養(yang) 老院，是以設施建設為(wei) 重點，需要政府投入的資金大，“但建設速度趕不上老人的新增速度”，能夠輻射到的始終是小部分人群。養(yang) 老福利院與(yu) 高端養(yang) 老社區服務的是老年群體(ti) 的兩(liang) 頭，而他想做的是為(wei) 中間的大部分普通老年人提供養(yang) 老服務。

　　帶著這樣的初心，2012年李傳(chuan) 福創辦了瑞福養(yang) 老服務中心（以下簡稱“瑞福中心”），當年以政府購買(mai) 服務的方式，接手了三家街道養(yang) 老院的運營。

　　探索

　　李傳(chuan) 福進入社區之後發現，有些老年人隻是有一點身體(ti) 不便，家屬便會(hui) 選擇養(yang) 老院。養(yang) 老院出於(yu) 用地及規模考慮，往往遠離老人生活的地方，從(cong) 老年人的現實需求和意願而言，絕大多數老年人傾(qing) 向居家或在社區養(yang) 老。因此很多老人隻能“窩”在家裏，生活質量不高。

　　“為(wei) 加快構建老年友好型社會(hui) ，我們(men) 已經不可能將未來占比約三分之一的老齡群體(ti) 置於(yu) 社會(hui) 之外，單獨考慮其生活與(yu) 生存問題。社區養(yang) 老作為(wei) 居家養(yang) 老的重要支撐，是未來絕大多數人的基本養(yang) 老保障手段之一。”盤古智庫老齡社會(hui) 研究中心副主任李佳分析。

　　2013年，上海市閔行區顓橋鎮政府探索將養(yang) 老“嵌入”社區，利用社區中閑置的空間，建設了一個(ge) 規劃麵積623平方米、僅(jin) 有30張床位的“迷你”養(yang) 老院。為(wei) 周邊失能失智的老人提供全天候的護理照料服務。

　　有的老人需要的服務更少一些。同樣在2013年，瑞福中心在浦東(dong) 新區南碼頭路街道辦事處的委托下運營了第一家日間照護中心。

　　日間照護中心所需場地不大，但屬於(yu) 新鮮事物，究竟應該怎麽(me) 做，各地的探索不盡相同。不少日間照料中心主要為(wei) 老人提供的是娛樂(le) 和助餐服務，比如設有讀書(shu) 看報室、電影室、棋牌室等。

　　最終李傳(chuan) 福確定了更為(wei) “剛需”的服務對象——“半自理”老人，“擔架抬過來的，或者健朗走過來的，都不是我的服務對象，別人攙扶著或者拄著拐杖來的才是”。

　　服務內(nei) 容以生活照護為(wei) 主，老人可以在這裏就餐，可以為(wei) 老人提供口腔護理、剪指甲、理發等個(ge) 人衛生服務，中心配置了鍛煉器械，為(wei) 有中風後遺症等狀況的老人提供康複訓練。瑞福中心將醫療服務引進來，社區衛生中心每兩(liang) 周來進行一次醫療講座，並可以為(wei) 有慢性病的老人開處方，工作人員代為(wei) 領取配藥，對老人來說解決(jue) 了很大的問題。

　　白天在日間照護中心的老人，晚上還可以回家享受家庭生活。盡管是重要的養(yang) 老形式，但是在一段時間內(nei) ，對日間照護整體(ti) 而言發展並不順利。

　　一位同樣較早開始從(cong) 事養(yang) 老服務的社會(hui) 工作者告訴記者，2011年她開啟了一家日間照護中心後，發現現實與(yu) 她的設想不同，“來的人特別少，兩(liang) 年都沒幾個(ge) 人，最終沒做下去”。

　　她分析，當時的日間照護服務需要老人自己付費，對於(yu) 這樣一個(ge) 長期的過程，老人的付費意願和付費能力都比較低。

　　這並非她獨自麵臨(lin) 的問題。北京大學人口所教授喬(qiao) 曉春2019年4月發布的一項調研結果顯示，北京市實現盈餘(yu) 的養(yang) 老機構隻占4％，基本持平的占32.8％，稍有虧(kui) 損的占32.6％，嚴(yan) 重虧(kui) 損的占30.7％。業(ye) 內(nei) 人士指出，即使是非營利機構，因長期難以收支平衡，遲遲無法在體(ti) 係化標準化建設、人力資源儲(chu) 備與(yu) 服務能力提升等方麵進行提升。

　　原全國老齡辦黨(dang) 組成員、中國老齡協會(hui) 副會(hui) 長朱耀垠認為(wei) ，與(yu) 機構養(yang) 老相比，當時居家和社區養(yang) 老的公共財政投入相對不足，發展也比較滯後，存在投入結構和需求結構明顯不匹配的情況。

　　這個(ge) 問題在2015年之後一定程度上得到了緩解。

　　“2015年10月，十八屆五中全會(hui) 通過的《中共中央關(guan) 於(yu) 製定國民經濟和社會(hui) 發展第十三個(ge) 五年規劃的建議》將此前的‘機構為(wei) 支撐’調整為(wei) ‘機構為(wei) 補充’。從(cong) ‘補充’到‘支撐’再到‘補充’，兩(liang) 個(ge) 字的調整代表著對養(yang) 老服務體(ti) 係的認識越來越完善，層次劃分越來越清晰。”謝立黎說。

　　疊加

　　日間照護中心穩定下來後，工作人員感到每個(ge) 老人都會(hui) 有一些個(ge) 性化的需求。“選擇了日間照護服務的老人不一定每天都想來，我們(men) 開始嚐試提供上門服務。”李傳(chuan) 福介紹。

　　類似服務的正式試點開始於(yu) 2017年。

　　2016年，對於(yu) 養(yang) 老服務意義(yi) 重大的長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點工作，在上海、廣州等15個(ge) 城市相繼開展。2017年1月，上海在徐匯、普陀、金山三區先行試點。

　　長護險簡單來說，就是以社會(hui) 互助共濟方式籌集資金，對於(yu) 評估確定達到相應護理需求等級的長期失能人員，提供生活照料和醫療護理的服務和資金保障。解決(jue) 的是需要照護的老人費用支付的問題。以上海的居家養(yang) 老服務為(wei) 例，通過申請的老人將由長護險支付90%服務費用，個(ge) 人自負10%。這一政策被認為(wei) 解決(jue) 了養(yang) 老服務經費的保障問題，激發了市場活力。

　　效果是顯而易見的。瑞福中心普陀區的一家日間照護中心增加上門服務後，員工從(cong) 6名增加到了46名，服務對象也從(cong) 30位需要日間照護的老人，增加到350位需要上門服務的老人。

　　服務綜合性的增強讓李傳(chuan) 福感到高興(xing) ，在他的經驗中，複合功能更適應老人多層次多樣化的需求。

　　李傳(chuan) 福曾數次前往日本、荷蘭(lan) 等養(yang) 老服務更完善的國家研修。在日本的養(yang) 老體(ti) 係建設中，最具特色的正是小規模多功能社區照料機構。

　　日本社會(hui) 學學者上野千鶴子在著作《一個(ge) 人最後的旅程》中，以“小平照護城”為(wei) 例，描述了多功能社區照料機構如何運行。這是一個(ge) 集居家療養(yang) 援助診所、上門護士站、居家照護援助機構、日間服務中心、老年人專(zhuan) 用租賃製集體(ti) 住宅於(yu) 一體(ti) 的綜合機構。照護城的2樓有一個(ge) 大食堂，食堂旁邊是21間單人房，相當於(yu) 是養(yang) 老院，住著單身老人、殘疾人和癌症晚期患者。如果其他老人需要上門看護的話，24小時隨時都可以請上門護士站的人過來。中間的廣場向周圍居民開放。

　　共享

　　瑞福中心在南碼頭路街道辦事處的委托下向著一體(ti) 化服務邁進：運營兩(liang) 家養(yang) 老院、一個(ge) 供老人短期入住的照護之家、三個(ge) 日間照護中心，還有上門服務的隊伍，以及輔具租賃、養(yang) 老顧問等業(ye) 務，統一資金統一管理，工作人員可以循環流動。

　　但是這種模式並沒有在其他街鎮推廣開來。

　　應該說，長護險試點打開了養(yang) 老服務產(chan) 業(ye) 的支付瓶頸。截至2022年3月，長護險國家試點城市已有49個(ge) ，參保1.4億(yi) 人，累計享受待遇達160萬(wan) 人，但目前仍處在試點階段。

　　從(cong) 各國經驗來看，長護險的製度形成都經曆了比較漫長的探索。中國宏觀經濟研究院社會(hui) 戰略規劃研究室副主任關(guan) 博認為(wei) ，這一製度設計複雜，長期可持續挑戰嚴(yan) 峻。我國前期各試點城市的製度方案普遍不一致，在籌資來源、籌資規模、支付範圍等方麵的適宜政策選擇還需更多探索。

　　長遠來看，目前養(yang) 老專(zhuan) 業(ye) 服務供給仍遠不能滿足日益龐大的老齡人口需求。據第七次全國人口普查數據，截至2020年末，中國60歲及以上人口為(wei) 2.64億(yi) 人。而據民政部的數據，截至2020年底，全國養(yang) 老機構從(cong) 業(ye) 人員61.5萬(wan) 人，其中養(yang) 老護理員約32.2萬(wan) 人。不包括從(cong) 事居家養(yang) 老服務的人員，全社會(hui) 至少需要200萬(wan) 名護理員。

　　與(yu) 之相對的，長護險提供了支付保障後，一大批市場化機構湧入，出現“跑馬圈地”現象，但由於(yu) 從(cong) 業(ye) 時間短，專(zhuan) 業(ye) 性不足，很多隻能提供家政服務。

　　李傳(chuan) 福感到，養(yang) 老服務質量很大程度上取決(jue) 於(yu) 街鎮辦事處。“上海的三級劃分是市級出台規劃，區級領導實施，街鎮是建設主體(ti) 。”他介紹，現在做養(yang) 老服務的既有社會(hui) 組織，也有企業(ye) ，質量參差不齊，因此街鎮能否發揮主體(ti) 責任非常關(guan) 鍵。

　　對此北京大學社會(hui) 學係教授陸傑華認為(wei) ，目前基層社區存在權責失衡，整合力與(yu) 自組織性發揮不暢的問題。“社區居委會(hui) 不僅(jin) 資源上依賴街道，工作內(nei) 容也受限於(yu) 街道的安排。在這種情況下，如果街道給予的資金不足或是對於(yu) 養(yang) 老服務的重視不夠，即便社區想要開展養(yang) 老服務都難有充足資源的支持。更為(wei) 現實的情況是，社區兩(liang) 委都將工作重心投入到街道的‘重點工作’中，而無暇承擔多元養(yang) 老服務主體(ti) 間的聯結作用。”他說，有部分社區通過購買(mai) 服務的方式將養(yang) 老服務工作外包給其他的專(zhuan) 業(ye) 機構來承擔。但這種購買(mai) 服務更多隻是為(wei) 了減輕社區的工作負擔，實際並沒有進行有效的組織和監督，導致許多養(yang) 老服務流於(yu) 形式、難獲實效。